COURS D'ETHIQUE ET DEONTOLOGIE D3

UNIVERSITE DE GOMA

« UNIGOM »

B.P. 204 GOMA

FACULTE DE MEDECINE

Cours d’Ethique et Déontologie Médicale

 

Dispensé par : Prof Dr MUNYANGA MUKUNGO Sylvain

Juillet 2014

Objectifs éducationnels

Objectif général

A  la fin du cours, l’étudiant futur Médecin aura retenu et maitrise les principes et règles essentiels de l’éthique et déontologie médicale.

Objectif spécifiques

A la fin du cours l’étudiant :

1)      Il aura retenu et maitrisé les principes et règles contenu dans :

-          Le serment d’Hippocrate ;

-          Le testament d’Hippocrate.

2)      Il aura retenu et maitrisé les principes suivants :

a)      La moralité de Médecin ;

b)      La probabilité de Médecin ;

c)      Le dévouement du Médecin ;

d)     L’indépendance du Médecin.

3)      Il aura maitrisé et retenu les principes à sauvegarder dans la préservation de la dignité de la vie humaine ;

4)      Il aura maitrisé et retenu la confraternité et le respect des maitres et des droits des malades ;

5)      Il aura maitrisé et retenu les principes de la négociation des honoraires (salaires) et des autres avantages qui lui sont dus ;

6)      Il aura maitrisé et retenu les principes du secret médical.

I^ère   Partie :

ÉTHIQUE ET DEONTOLOGIE MEDICALE : DROITS DU MALADE ; PROBLEMES LIES AU DIAGNOSTIC, AU RESPECT DE LA PERSONNE ET A LA MORT

1.      LA DEONTOLOGIE MEDICALE

1.1. INTRODUCTION

Etymologiquement la déontologie correspond au discours (“ logos ”) sur les devoirs

(“ déonto ”). En médecine c’est un recueil de règles régissant les rapports entre médecins et malades. Cette Science des devoirs médicaux a évolué dans le temps. Certains concepts ont disparu, d’autres se sont réduits enfin d’autres se sont complétés, ou élargis.

1.2. LA NORME DEONTOLOGIQUE

Le Code de déontologie présente une valeur réglementaire car il se présente sous la forme d'un décret en Conseil d'État.Parmi les règles juridiques la norme déontologique a une certaine autonomie. C'est le corpsmédical qui dicte sa propre règle et en assure le respect.

Le code de déontologie est auto-élaboré par la profession tant au niveau de la forme que du contenu. Ainsi les règles adoptées doivent beaucoup aux usages de la profession.L'autodiscipline professionnelle correspond à la mise en œuvre d’un droit disciplinaireparticulier car à caractère interne. C'est une instance disciplinaire interne à la profession dontles sanctions sont limitées aux membres de la profession.Les droits du patient dans la relation médecin/malade sont renforcés et les évolutions sociales, notamment en matière de protection de la dignité de la personne, d’accompagnement à lamort, de la recherche biomédicale et de la sécurité des patients sont intégrées dans la norme déontologique

1.3. LES GRANDS CONCEPTS DEONTOLOGIQUES

1.3.1. Le respect de la vie et de la personne humaine

Le respect de la vie est le fondement non seulement de la morale médicale, mais aussi de la civilisation.

Article 2 du Code de Déontologie :

“ Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité.

Le respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer après la mort ”.

Ce principe est né des civilisations et apparaît avec la morale hippocratique –500 avant J.C. (école de Cos) et les religions monothéistes. Il a été compliqué par les avancées techniques de la médecine et les évolutions de la société moderne.

Le rôle de protecteur naturel de la vie est un devoir médical. Ce devoir d’assistance perdure quelles que soient les situations.

1.3.1.1. L’euthanasie, les soins palliatifs, l’acharnement thérapeutique et l’accompagnement aux mourants

L’euthanasie active ou passive est interdite. Cependant, le médecin doit assister moralement son malade et soulager les souffrances (articles 37 et 38 du Code de déontologie).

L’accompagnement des mourants doit concilier le respect de la fin de la vie et celui de la personne humaine en conservant sa dignité.

Article 37 du Code de Déontologie :

“ En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique ”.

Article 38 du Code de Déontologie :

“ Le médecin doit accompagner le mourant jusqu'à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité au malade et réconforter son entourage.

Il n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort ”.

L’acharnement thérapeutique est déconseillé et les médecins doivent éviter toute obstination déraisonnable dans les traitements qu’ils mettent en œuvre.

1.3.1.2. Le respect de la personne

C’est le rôle de l’humaniste, gardien de l’idée d’Homme.

1.3.1.2.1. La tutelle morale et la vérité

Le médecin peut choisir de taire la vérité au malade dans son intérêt (article 35 Code de  déontologie) lorsque le diagnostic ou le pronostic est grave. S’il choisit de parler, il doit le faire prudemment.

Article 35 du Code de Déontologie :

“ Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toute fois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite ”.

1.3.1.2.2. Le secret médical

Il protège la vie privée du malade (article 9 du Code civil et L.1110-4 du Code de la santé publique) en permettant les soins et de plus en plus l’intérêt social du malade. Le médecin doit protéger le secret (article 4 Code de déontologie) car il en a la garde.

“ C’est un trésor placé dans un coffre qui appartient au malade qui en ignore parfois le contenu et dont le médecin a la clé ”. Ce rôle de gardien du secret est un devoir d’ordre public

·         “ La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000 €d’amende ”.

- Article 4 du Code de déontologie :

·         “ Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris ”.

1.3.1.2.3. La recherche biomédicale

Le prérequis scientifique est exigé (article 15 Code de déontologie) et aucun risques scientifiquement prévisible ne doit être encouru. Le consentement éclairé exprès est nécessaire et l’absence de bénéfice direct pour le patient ne peut être que dérogatoire pour être légalement accepté.

- Article 15 du Code de déontologie :

·         “ Le médecin ne peut participer à des recherches biomédicales sur les personnes que dans les conditions prévues par la loi ; il doit s'assurer de la régularité et de la pertinence de ces recherches ainsi que de l'objectivité de leurs conclusions. Le médecin traitant qui participe à une recherche biomédicale en tant qu'investigateur doit veiller à ce que la réalisation de l'étude n'altère ni la relation de confiance qui le lie au patient,  ni la continuité des soins ”.

1.3.1.2.4. Le respect de l’homme malade

Les prisonniers (article 10 Code de déontologie) et les hommes de toutes conditions, nationalités, religions (article 7 Code de déontologie) ont droit à des soins de qualité et au respect de leur intimité.

- Article 10 du Code de déontologie :

·         “ Un médecin amené à examiner une personne privée de liberté ou à lui donner des soins ne peut, directement ou indirectement, serait-ce par sa seule présence, favoriser ou cautionner une atteinte à l'intégrité physique ou mentale de cette personne ou à sa dignité ;

·         S'il constate que cette personne a subi des sévices ou des mauvais traitements, il doit, sous réserve de l'accord de l'intéressé, en informer l'autorité judiciaire ;

·         Toutefois, s'il s'agit des personnes mentionnées au deuxième alinéa de l'article, l’accord des intéressés n'est pas nécessaire.

- Article 7 du Code de Déontologie :

·         “ Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard ;

·         Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances.

·         Il ne doit jamais se départir d'une attitude correcte et attentive envers la personne examinée”.

1.3.2. Le bon professionnel aux soins de qualité

Les patients ont droit à des soins de qualité. Ils n’ont pas forcément droit à la santé car elle est aléatoire par nature mais ils ont droit à un médecin “ compétent, vigilant, prudent et diligent ”. Ce sont pratiquement les obligations qu’exigent les juges des médecins en matière de responsabilité.

1.3.2.1. La compétence est un prérequis

C’est une obligation morale car même si le médecin peut tout faire (omni valence du diplôme) il ne doit pas tout entreprendre ni dépasser sa compétence ou ses possibilités (pas omni compétence) (article 70 Code de déontologie). Il doit entretenir ses connaissances

(Article 11 Code de déontologie).

- Article 70 du Code de Déontologie :

·         “ Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose ”.

- Article 11 du Code de Déontologie :

·         “ Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue.

·         Tout médecin participe à l'évaluation des pratiques professionnelles ”.

1.3.2.2. La vigilance est nécessaire car l’action est dangereuse

Le diagnostic doit être élaboré avec soins, en utilisant les techniques actuelles (articles 33 et

39 Code de déontologie) et les prescriptions doivent être claires (article 34 Code de déontologie).

- Article 33 du Code de Déontologie :

·         “ Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés ”.

- Article 39 du Code de Déontologie :

·         “ Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé.

·         Toute pratique de charlatanisme est interdite ”.

- Article 34 du Code de Déontologie :

·         “ Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution ”

1.3.2.3. La prudence s’impose dans l'évaluation des risques et des avantages

Le médecin ne doit pas faire courir de risque injustifié (article 40 Code de déontologie) ou pratiquer de mutilation sans motif sérieux (article 41 Code de déontologie).

·         “ Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ”.

- Article 41 du Code de Déontologie :

·         “ Aucune intervention mutilante ne peut être pratiquée sans motif médical très sérieux et, sauf urgence ou impossibilité, sans information de l'intéressé etsans son consentement ”.

1.3.2.4. La diligence est permise par la disponibilité

En cas d’urgence, l’assistance est un devoir (articles 223-6 Code Pénal et 9 Code de déontologie). En dehors de l’urgence la continuité des soins doit être assurée même si le malade change de praticien (article 47 Code de déontologie). Dans tous les cas les soins doivent être consciencieux, dévoués et conformes aux données acquises de la Science.

- Article 223-6 du Code Pénal :

·         “ Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne s’abstient volontairement de le faire, est puni de cinq ans d’emprisonnement de 75000 € d’amende.

·         Sera puni des mêmes peines quiconque s’abstient volontairement de porter àune personne en péril, l’assistance que sans risque pour lui et pour tiers il pouvait lui prêter, soit par son action personnelle, soit en provoquant les secours ”.

- Article 9 du Code de Déontologie :

·         “ Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires ”.

- Article 47 du Code de Déontologie :

·         “ Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée.

·         Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

·         S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ”.

1.3.3. La liberté des contractants

Médecins et patients disposent d’une liberté de choix et d’action. Cependant la liberté des uns ne peut pas limiter ni obérer la liberté des autres.

1.3.3.1. La liberté du malade

1.3.3.1.1. Le libre choix du malade :

Le médecin doit être disponible et respecter le choix du malade (article 6 Code de déontologie). Le tiers payant est un réducteur placé sur ce droit.

1.3.3.1.2. Le consentement libre et éclairé :

Base du contrat médical, il faut préciser que dans la mesure du possible cette volonté du malade doit être respectée (article 36 Code de déontologie). L’information du malade doit être loyale et progressive à son état.

Le refus de soins est un droit du malade opposant dans certains cas le devoir d’assistance du médecin et le refus obstiné et déraisonnable du malade. Chez les mineurs, le médecin à un rôle de protecteur naturel et le juge peut l’aider. Chez l’adulte l’urgence vitale et l’impossibilité de vérifier le non consentement en cas d’inconscience, fait que l’action est moins dangereuse que l’abstention.

- Article 6 du Code de Déontologie :

·         “ Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit ”.

- Article 36 du Code de Déontologie :

·         “ Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.

·         Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.

·         Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.

·         Les obligations du médecin à l'égard du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur protégé sont définies à l'article  ”.

1.3.3.2. La liberté du médecin

L’indépendance du médecin constitue l’une des bases de la déontologie. Elle est l’élément indispensable à la relation médecin/malade, dans le colloque singulier. (Article 5 du Code de déontologie).

Article 5 du Code de Déontologie :

“ Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ”.

Le médecin est libre des prescriptions qu’il considère comme les plus appropriées (article 8

Code de déontologie) mais il doit les limiter au nécessaire en particulier en termes d’économie de santé.

Article 8 du Code de Déontologie :

“ Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.

Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ”.

H.P. KLOTZ a écrit (Ier congrès de morale médicale Paris 1955) : Pour le médecin, “ cette indépendance est acquise quand chacun de ses actes professionnels est déterminé seulement par le jugement de sa conscience et les références à ses connaissances scientifiques, avec comme seul objectif, l’intérêt du malade ”.

Ainsi définie, l’indépendance du médecin, loin de représenter un privilège de la profession, constitue un droit du malade. Elle est actuellement inscrite dans la Loi, depuis l’ordonnance de septembre 1945.

Dans les contrats d’association et l’exercice en commun, chaque médecin est responsable personnellement et garde son indépendance. Il en est de même dans un acte en commun.

La norme déontologique, norme de droit fondant la sanction disciplinaire est le garant du bon fonctionnement moral de la profession qui la rédige-t-elle même. Elle suit l’évolution du corps social, et elle évolue vers un rapprochement de la norme légale.

Le Conseil de l’Ordre doit faire respecter la déontologie (écrit dans le Code) et le Conseil

National élabore les nouveaux codes. Les contraintes économiques, les progrès de la technique médicale, la maîtrise de la reproduction et de l’hérédité ainsi que le médecin prédictif représentent les enjeux déontologiques de demain.

1.4. LES DROITS DES MALADES

Le malade est une personne qui a des droits et des devoirs en tant qu’usager d’un système de santé. Les droits des personnes malades sont énoncés dans de nombreux textes : code pénal, code civil, code de la santé publique, code de déontologie médicale, charte du patient hospitalisé…

Les rapports entre patient et professionnel de santé sont en profonde transformation sous l’effet du consumérisme médical et de l’évolution générale de la société. Le législateur s’est efforcé de compenser le pouvoir médical par la reconnaissance de multiples droits au profit des malades usagers. Le respect des droits du malade est désormais pris en compte dans l’évaluation des soins et l’accréditation des établissements de santé publics ou privés.

L’accès aux soins est garanti par le droit à une protection sociale, présent dans la Constitution dès 1946 : “ la nation garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs la protection à la santé ” et est rappelé par la loi du 4 mars 2002. Le droit fondamental à la protection de la santé et au respect de la dignité se prolongent par un droit à la qualité des soins et par la reconnaissance d’un droit à la sécurité sanitaire.

On note ainsi la multiplicité des droits de la personne malade et l'importance du corpus juridique mis en œuvre (droit public, droit social, droit sanitaire, principes fondamentaux de la protection de la personne, exercice du droit de la responsabilité).

Une charte énonce les droits du patient hospitalisé (tableau n°1).

Tableau n°1

·         La qualité des soins et des services aux patients est la priorité des actions menées par le corps médical et l'établissement ·         La présente charte fait référence aux principaux textes législatifs et réglementaires relatifs aux droits des patients. ·         L'établissement de santé assure la qualité de mise en œuvre des soins, des traitements et de l'accueil. L'ensemble des acteurs de soins est attentif au soulagement de la douleur. Il assure un soutien psychologique aux patients, aux enfants hospitalisés et à leurs proches. ·         L'information donnée au patient doit être accessible et loyale notamment sur les choix thérapeutiques qui le concernent. ·         Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. ·         Un consentement spécifique est prévu notamment pour les patients participant à une recherche biomédicale, pour le don d'organe et l'utilisation des éléments et des produits du corps humain et pour les actes de dépistages. ·         La personne hospitalisée est traitée avec égard. Ses croyances sont respectées. Son intimité préservée ainsi que sa tranquillité. ·         Le respect de la vie privée est assuré à tout patient hospitalisé ainsi que la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales qui le concernent. ·         Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à la prise en charge ou à ce qu'il entend consulter, les informations ou documents utiles à la continuité des soins. ·         Tous les moyens seront mis en œuvre pour que le médecin correspondant qui a orienté le patient vers l'établissement, ait accès au dossier médical avec l'accord de celui-ci. Il est tenu informé de l'état de santé de son patient par le praticien concerné de l'établissement. ·         Une démarche d'évaluation de la qualité des soins et des services existe au sein de l'établissement permettant au patient d'exprimer ses observations sur les soins, l'accueil et les services.

1.4.1. Droits généraux de la personne malade

1.4.1.1. Le droit à la protection de la santé

Ce droit fondamental inscrit dans le préambule de la Constitution depuis 1946 doit être mis en œuvre par “ tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne ” (article L. 1110-1 du

Code de la santé Publique), garantissant pour chacun l’accès aux soins nécessités par son état de santé et leur continuité. De plus le malade a le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue.

1.4.1.2. Le libre choix

La règle du libre choix s'applique au choix du médecin par le malade, mais aussi à toutes les professions de santé (pharmaciens, masseurs kinésithérapeutes, etc.) Pour les hospitalisations, le patient a le droit de choisir l'établissement de santé (art. L. 1111-1 du Code de la santé publique) entre le secteur public et le secteur privé.

1.4.1.3. Le droit au respect de la dignité

Le respect de la dignité de la personne humaine soulève des interrogations du fait de l'apparition de techniques nouvelles mais est préservé par le respect des principes d’inviolabilité et de non patrimonialité du corps humain, d’indisponibilité de la personne et par le respect des règles professionnelles qui encadrent l’exercice médical.

L’indisponibilité du corps humain pose le principe que le corps humain est en dehors du commerce. Ce principe justifie d’une part l'interdiction de l’atteinte volontaire au corps humain en dehors d’un motif médical interdisant notamment l’avortement, la mutilation, l’euthanasie. Toute exception à cette règle doit être prévue et autorisée par la loi (interruption volontaire de grossesse, prélèvements d'organe…).

Le volontariat, le bénévolat, l'anonymat et la gratuité sont, en droit français, les éléments clés des lois qui dérogent au principe d'indisponibilité. Elles se sont imposées à l'occasion :

·         De l'utilisation thérapeutique du sang humain (loi du 21 juillet 1952, art. L. 1221-1 et du Code de la santé publique).

·         des prélèvements d'organes, tissus, cellules et produits du corps humain ainsi que du don d'embryon (“lois de bioéthiques” du 29 juillet 1994)

Le respect de la dignité sous tend également :

·         le droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur qui doit “ en toute circonstance être prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ” (article L.1110-5 al. 3 du Code de la santé publique)

·         le droit d’avoir “ une vie digne jusqu’à la mort ” (article L.1110-5 al. 4 du Code de la santé publique)

1.4.1.4. Le principe de non-discrimination

Ce principe, dont la violation est pénalement réprimée (article 225-1 du code pénal) s’impose dans l’accès aux soins et à la prévention et interdit l’utilisation discriminatoire des caractéristiques génétiques d’une personne.

1.4.1.5. Le droit au respect de la vie privée

Le respect du secret professionnel en est la pierre angulaire et s’impose à tout professionnel intervenant dans le système de santé (article L.1110-4 al. 2 du Code de la santé publique).

1.4.1.6. Le droit à l’information et le consentement

Ces deux objectifs sont indissociables.

Le droit à l’information porte sur l’état de santé, sur les différents traitements, investigations, actes de prévention proposés, leur utilité, leur degré d’urgence éventuel, leurs effets attendus, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les alternatives thérapeutiques, les risques en cas de refus de traitement.

Cette information doit être délivrée lors d’un entretien individuel et être complétée par une information sur le coût des actes.

Lorsque des risques nouveaux sont identifiés la personne qui a reçu les soins concernés par ces risques doit en être informée.

Enfin il existe un droit au refus d’être informé sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de contamination.

Le droit au consentement conditionne la réalisation de tout traitement médical. Ce consentement doit être libre et éclairé.

Si le patient refuse le traitement proposé, le médecin doit “ tout mettre en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables ”.

Certaines circonstances imposent de recourir au principe du consentement implicite fondé sur les notions d'urgence et d'absolue nécessité (malade inconscient, réanimation, hospitalisation en milieu psychiatrique sous contrainte etc.) notamment lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté.

La loi du 4 mars 2002 introduit la notion de personne de confiance désignée par le malade.

Cette personne peut être un parent, un proche, ou le médecin traitant. Cette personne sera consultée quand le malade sera hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir une information. Elle peut également assister aux entretiens médicaux afin d’aider le patient dans ses décisions. En cas de mesure de tutelle, le tuteur remplit de fait cette fonction de personne de confiance.

Cas particulier des mineurs ou des majeurs sous tutelle :

Le droit à une information adaptée “ à leur degré de maturité ” ou “ à leurs faculté de discernement ” leur est reconnu (article L.1111.2 al.5) ainsi que la recherche systématique de leur consentement.

Pour les mineurs la loi leur reconnaît le droit d ‘accéder aux soins sans le consentement de leur parents dans un certain nombre de cas en dehors de l’IVG. Dans les cas où un traitement s’impose pour “ sauvegarder la santé d’une personne mineure ” le médecin peut mettre en œuvre le traitement si le mineur est accompagné par une personne majeure de son choix.

Enfin les mineurs de plus de 16 ans bénéficiant de la Couverture Médicale Universelle ont une autonomie de consentement.

Le droit de l’information inclut également l’accès au dossier médical (Cf Item n°6)

1.4.2. Droit à la réparation des conséquences des risques sanitaires

La loi du 4 mars 2002 fixe la primauté de la responsabilité médicale pour faute, définit un droit à l’indemnisation des accidents médicaux “ non fautifs ” (aléa thérapeutique) et privilégie un règlement amiable des litiges. (Cf Item n°10)

1.5. DECISION ETHIQUE

L’ “ acte éthique ” répond le plus souvent à une situation complexe qui doit être résolue par rapport à plusieurs types de références.

·         les références scientifiques médicales doivent être précisément connues : diagnostic, évolution, rapport risque/bénéfice des différentes thérapeutiques.

·         les repères juridiques : l’éthique n’est pas le droit mais une décision éthique doit faire référence à la norme juridique qui constitue un consensus social minimum.

·         les repères professionnels : ils sont de deux sortes :

·         généraux comme les normes déontologiques qui constituent une valeur de référence professionnelle.

·         spécialisés tels les textes, recommandations, guides, chartes… établis par certains secteurs sanitaires spécialisés (CECOS …)

·         les repères culturels : de par leurs différences ce sont les plus difficiles à intégrer dans la décision à prendre.

·         enfin la connaissance de l’entourage familial et de l’équipe soignante.

A partir de ces références, des situations vécues antérieures, l’équipe soignante doit élaborer une synthèse qui ne soit pas normative mais la plus adaptée à la situation donnée.

Les références professionnelles spécialisées et les réflexions éthiques des principales questions sont reprises dans les items correspondants.

Exemple : entre acharnement thérapeutique et soins palliatifs

1 – connaissances médicales sur l’évolution de la pathologie

2 – les repères normatifs juridiques : ils peuvent correspondre à la définition des alternatives :

·         acharnement thérapeutique : thérapeutique active agressive, qualifié d’obstination déraisonnable par le code de déontologie

·         euthanasie : acte volontaire pour donner la mort (jugée douce) interdite par la loi

·         arrêt des traitements : correspond à une abstention de soins

·         soins palliatifs : thérapeutique uniquement active sur les symptômes (douleurs, angoisse, déshydratation…)

3 – les repères professionnels : ce sont les valeurs professionnelles mises en jeu:

·         respect de la personne soignée

·         qualité de vie

·         autonomie

·         respect de l’entourage familial

·         respect de l’équipe soignante

II^ème Partie

MORALE, ETHIQUE, DEONTOLOGIE ET DROIT

I.                   DE QUOI PARLE-T-ON LORSQUE L’ON PARLE DE MORALE, D’ÉTHIQUE, DE DÉONTOLOGIE OU DE DROIT ?

Ces trois mots ont en commun de faire référence à ce qu’il faut faire ou ne pas faire. Bref, à des règles de conduite, au permis et au défendu, à une certaine notion du bien et du mal.

L’étymologie nous est de peu de secours : morale vient du latin “mores” (la coutume), éthique du grec “the” (les mœurs). La tradition catholique préférait parler de morale ; la tradition protestante d’éthique. Dans le langage actuel, la morale ayant pris un petit goût de

vieux, on préfère parler d’éthique, mot qui fait plus moderne, même s’il date d’Aristote. On accepte mal qu’on nous fasse la morale ; on comprend mieux que l’on rappelle des exigences éthiques.

Morale, éthique, déontologie et droit

Après avoir défini les concepts de morale, d'éthique et de déontologie, l'auteur analyse les motivations d'une demande d'éthique toujours plus accrue en travail social et sur les bases nécessaires à l'émergence d'une éthique sociale commune.

On emploie même ce mot à toutes les sauces :

·         on oppose éthique de conviction à éthique de compétence ;

·         on disserte sur une éthique de l’incertain qui traverserait le champ éducatif et qui rencontrerait une éthique de la responsabilité ;

·         on avance des concepts tels qu’éthique de conviction, de responsabilité, de discussion;

·         d’autres (je cite ici Boris Libois, dans Éthique de l’information) distinguent les éthiques descriptives, les éthiques stratégiques, l’éthique normative et l’éthique réflexive ;

·         la bioéthique, née en Amérique, il y a maintenant plus de vingt ans, a eu son ère de succès, il suffit de recenser les publications qui s’y réfèrent ;

·         on comprend qu’Etchegoyen en ait pu écrire un livre intitulé “La valse des éthiques”.

Pour ma part, j’emploierai donc ces termes en des sens très précis que je souhaite clarifier dès le départ :

·         la morale peut être définie comme « l’ensemble des règles de conduite socialement considérées comme bonnes » ;

·    l’éthique, c’est « l’ensemble des principes qui sont à la base de la conduite de chacun ».

L’éthique est plus théorique que la morale ; elle se veut davantage tournée vers une réflexion sur les fondements de la morale. Elle s’efforce de déconstruire les règles de conduite qui forment la morale, les jugements de bien et de mal qui se rassemblent au sein de cette dernière.

La morale est un ensemble de règles propres à une culture ; elle s’impose à l’individu de l’extérieur, même si elle est ensuite intériorisée : tu ne voleras pas le bien d’autrui, tu ne mentiras pas. Ces règles varient d’une culture à l’autre. On peut parler de morale chrétienne, de morale bourgeoise ; la ruse était une valeur chez les grecs anciens, elle est in acceptée dans d’autres cultures. Platon légitime l’euthanasie et l’eugénisme :

“Tu établiras une discipline et une jurisprudence se bornant à donner des soins aux citoyens qui seront bien constitués de corps et d’âme.

Quant à ceux qui ne sont pas sains de corps, on les laissera mourir”

(La République). “Que l’élite des hommes ait commerce avec l’élite des femmes et au contraire le rebut avec le rebut ; que les rejetons des premiers soient élevés et non les seconds”.

Éthique et Déontologie : implications pour les professionnels

L’éthique est une « métamorale » ; elle interroge les jugements qui se rassemblent au sein de cette dernière. Elle est œuvre de déconstruction et de refondation. Elle concerne la théorie et la fondation, les bases même des prescriptions ou des jugements moraux.

Bien sûr, il y a aussi un élan créateur dans toute morale ; mais très vite cet élan se solidifie en prescriptions que l’éthique interroge, soupçonne et met à distance.

Vous voyez se dessiner la difficile mission assignée aux divers Comité d’éthique : être une interrogation, un questionnement des pratiques. Mais un questionnement par rapport à quoi ? Non plus par rapport à la loi, cela c’est le rôle des Tribunaux ; non pas par rapport aux règles de déontologie ou de morale, qui relèvent d’autres instances. Alors par rapport à quoi ? Par rapport à des valeurs. Mais, nous y reviendrons, il n’y a pas de valeur en soi, les valeurs sont toujours relatives. C’est moi qui attache de la valeur à ceci ou à cela. Qu’est-ce qui permet aujourd’hui de dire qu’une loi soit juste ou ne l’est pas ? Nous l’ignorons. A défaut nous nous fions, mais jusqu’à un certain point seulement, à un consensus. Est bien, ce que tout le monde, après débat, estime aujourd’hui bien. Mais nous sentons bien que ce n’est pas tout à fait satisfaisant.

La déontologie, c’est « l’ensemble des règles de bonne conduite dont une profession se dote pour régir son fonctionnement au regard de sa mission ».

Ces règles ne sont pas seulement morales ; elles peuvent être techniques ou juridiques.

Ces règles de déontologie peuvent être édictées par le gouvernement, sous forme de décret : tel est le cas du code de déontologie médicale, dont la dernière version résulte du décret du 6 septembre 1995, de celui des infirmiers, des sages femmes, etc.

Ou bien il s’agit d’un consensus à l’intérieur d’une profession, mais dans ce cas il ne s’impose pas : par exemple l’ANAS a élaboré un code de déontologie pour les assistants sociaux, le syndicat des psychologues un code de déontologie pour les psychologues.

En matière de travail social, il n’y a pas de code à valeur réglementaire, mais l’ANCE, sous la conduite dynamique de Jean-Pierre Rosenzweig a adopté en mai 1996 un document appelé « Des références déontologiques pour l’action sociale ».

Et puis, il y a l’ordre de la loi. J’appelle loi, dans cet exposé, la loi juridique ; c’est à dire pas la loi symbolique qui est immuable, indiscutable, intransgressible ; mais la loi juridique qui se caractérise par trois éléments :

1. c’est un texte,

2. voté en termes analogues par l’Assemblée nationale et par le Sénat,

3. et qui s’impose à tous.

C’est à dire que la loi se définit par trois caractères :

1. un caractère objectif : la loi (du latin légère lire) ça se lit ; c’est ce qui est écrit ;

2. un caractère légitime : ce n’est pas n’importe qui, qui fait la loi ;

3. un caractère général : elle est la même pour tous.

En dehors de cela, on n’est pas dans des rapports de loi, mais dans l’arbitraire, la force ou la violence. Le droit, c’est ce qui protège de la violence.

La loi élaborée démocratiquement détermine les rapports entre les hommes en définissant l’espace des droits et des devoirs. Ainsi le code pénal a posé que les atteintes sexuelles d’un majeur sur un mineur de 15 ans, même sans violence, contrainte, menace ou surprise étaient un délit et que celui-ci était aggravé s’il était dû à un parent ou à une personne ayant autorité. Ce faisant la loi définit la place de l’enfant, la place de l’adulte, la place des parents, la place de l’éducateur ou de l’enseignant.

Si on n’est pas dans des rapports de droit, on est dans la toute puissance, dans le plaisir et dans des rapports de force ; c’est seulement la loi du plus fort.

Or la loi, élaborée démocratiquement, nous dit quelle est la place de chacun et quel est le cadre dans lequel nous devons inventer nos pratiques. Contrairement à ce que l’on pourrait craindre, elle est facteur de liberté, puisque dans un cadre négocié et connu on peut agir librement : connaître le code de la route n’est pas un gène pour conduire, c’est au contraire un facteur de sécurité.

Éthique et Déontologie : implications pour les professionnels

Éthique, morale, déontologie sont soumis à la loi, et il n’y a que dans des cas très exceptionnels que l’on peut en conscience violer la loi. En acceptant d’être sanctionné en conséquence par le même système légal.

II. POURQUOI UNE DEMANDE D’ÉTHIQUE ACCRUE EN TRAVAIL SOCIAL ?

Je pointerai, pour ma part, et toujours dans le domaine de l’action sociale, quatre raisons :

1. la fin des certitudes,

2. la montée de l’individualisme,

3. l’arrivée des technologies nouvelles, notamment dans le traitement de l’information, mais aussi dans les sciences de la vie,

4. un besoin d’assurance accru et une crainte de responsabilités accrus.

2.1 La fin des certitudes

Nous avons déjà mentionné la perte des repères traditionnels. Je crois pouvoir dire qu’il y a besoin accru de déontologie parce qu’il y a perte des règles de morale.

Par exemple, pendant longtemps on savait ce que c’étaient que de  parents : un homme et une femme qui ont des enfants et qui les élèvent. Et cela nous aidait drôlement lorsque nous étions appelés à étudier une demande d’agrément pour une assistante maternelle ou des personnes qui désiraient adopter un enfant.

Aujourd’hui, on a des couples homosexuels - deux hommes ou deux femmes

- qui font une demande d’agrément et veulent adopter des enfants.

Bien sûr qu’ils ne peuvent être géniteurs, mais peuvent-ils ou ne peuvent-ils pas être parents ? Personne ne peut le dire. Les bases font défaut. La seule réponse est de chercher ensemble.

2.2 La montée de l’individualisme

L’individualisme, c’est l’attitude qui privilégie l’individu par rapport à la collectivité. Quand se dissolvent les idéologies, les systèmes explicatifs totalisants, alors naissent les formes contemporaines de l’individualisme, propices à l’apparition de nouvelles règles de conduite. Je veux dire par là que l’on recherche aujourd’hui davantage l’accomplissement de la personne plutôt que le respect de règles ou de contraintes diverses. Peut-on accepter.

Qu’un homme meure pour sauver un peuple (c’est ce qu’on invoquait pour justifier la torture) : on en est de moins en moins sûr.

D’où un appel à l’éthique et à des assurances déontologiques chaque fois qu’il peut y avoir conflit entre les intérêts et les besoins de l’individu et ceux de l’ordre social : par exemple l’article 2 du Code de déontologie médicale, nous dit que le médecin est « au service de l’individu et de la santé publique ».

Que faire lorsqu’il paraît y avoir opposition entre les deux :

·         une personne séropositive qui n’informe pas son partenaire ;

·         les choix imposés par la nécessité de maîtriser les dépenses de santé et les soins aux personnes que l’on sait perdues, ou très âgées ;

·         tout ce qui touche à la médecine prédictive : peut-on laisser naître un enfant infirme, voire sans cerveau comme cela s’est présenté récemment en Italie ?

·         la réanimation néonatale : jusqu’où ne pas aller trop loin ?

Et ce problème de choix entre l’intérêt individuel et l’intérêt collectif n’est pas exclusif aux médecins : il se retrouve pour les journalistes, les chercheurs, les industriels....

Se rattachent à cette montée de la valeur attachée à la personne beaucoup de textes contemporains : l’interruption volontaire de grossesse qui veut que la prise en considération de la détresse de la femme l’emporte sur la vie du fœtus, la réaffirmation du secret professionnel dans le nouveau code pénal, qui cède devant l’assistance à personne en péril, toutes les dispositions relatives à la protection des libertés...

2.3 L’arrivée des technologies nouvelles

C’est dans le domaine des techniques que les progrès ont été le plus rapides et les plus déstabilisants et où apparaissent des menaces et des dangers divers.

Il a fallu quelques années, assez récentes, puisque cela date du XXème siècle, pour concevoir que les richesses naturelles, le pétrole, l’eau, l’air, n’étaient pas inépuisables.

Il a fallu quelques années pour s’apercevoir que les moteurs pouvaient polluer dangereusement la cité. Le temps du monde fini a commencé.

Et pour en venir à des domaines qui touchent le travail social, je citerai deux points sur lesquels les progrès nous interpellent :

Éthique et Déontologie : implications pour les professionnels

1. le traitement de l’information,

2. les techniques des sciences de la vie.

Mais il y en a d’autres, bien évidemment.

L’information est bien sûr pouvoir. Dès l’invention de l’imprimerie les pouvoirs politiques ou religieux se sont méfiés de ce moyen de diffusion rapide et difficilement contrôlable des idées. Avec l’informatique la circulation et l’utilisation des informations personnelles devient encore plus rapide et facile.

2.4 Un besoin d’assurance et une crainte des responsabilités accrus

Être responsable, étymologiquement, c’est être en capacité de répondre de ses actes.

Le travailleur social a-t-il des comptes à rendre ? Bien sûr comme tout citoyen et comme tout salarié.

Cependant c’est une idée récente que ceux qui se vouent ou se dévouent pour l’intérêt général aient des comptes à rendre :

·         il n’y a guère que 100 ans, depuis l’arrêt Blanco

(1873) que la responsabilité de l’État peut être recherchée pour les dommages causés aux particuliers par le fait des personnes qu’il emploie, et encore cet arrêt dispose qu’elle ne peut être régie par les principes qui sont établis par le code civil pour les rapports de particulier à particulier et qu’il y aura un régime et des tribunaux particuliers ;

·         jusqu’au milieu du XIXème siècle on pouvait plaider que “le médecin dans l’exercice de sa profession, n’est soumis pour ses prescriptions, ordonnances, opérations de son art à aucune responsabilité” sauf “si, oubliant qu’il est médecin et se livrant aux passions, aux vices, aux imprudences de l’homme, il occasionne par un fait répréhensible, un préjudice réel au malade. On sait comment les choses sont évolué vers la notion d’obligations de moyens, et aussi vers la recherche d’indemnisation même sans faute des aléas thérapeutiques, suite, notamment, aux affaires du sang contaminé par le virus du SIDA ;

·         En ce qui concerne la justice, l’irresponsabilité de l’État va durer encore plus longtemps que pour les autres secteurs de la fonction publique “Ce n’est qu’avec la loi du 7 février 1933 que l’État se voit déclaré civilement responsable de ses juges et ce n’est qu’un siècle après l’arrêt Blanco que le législateur (loi du 5 juillet 1972) traite du fonctionnement défectueux des services de justice.”

·         de même la mise en cause de la responsabilité des travailleurs sociaux du fait de leur profession est-elle assez récente.

On constate de plus en plus aujourd’hui, une généralisation de la responsabilité:

-          par soucis d’équité,

-          par refus du fatalisme,

-          par volonté d’indemnisation des victimes,

-          en raison de la généralisation des systèmes d’assurances aussi,

Il n’est donc pas étonnant que les services sociaux et éducatifs – polyvalence de secteur, AEMO, établissements, assistantes sociales...- aient de plus en plus fréquemment des comptes à rendre devant la société (responsabilité politique ou pénale), devant leur employeur (responsabilité professionnelle ou disciplinaire) devant la victime (responsabilité civile ou administrative suivant le lieu de travail).

Il est certain qu’il y a dans les demandes de comités et surtout dans celles de références déontologiques, un important besoin de protection. Ce n’est pas par hasard que l’on entend si souvent ce lapsus “on est protégé par le secret professionnel”, alors qu’il n’est pas une protection mais une obligation.

Certains se disent qu’il vaut mieux faire la police entre soi, afin d’éviter d’avoir des comptes à rendre à la société. C’est une sorte d’approche corporatiste.

Par exemple, les garagistes disent “les juges ne peuvent pas nous juger, jugeons-nous nous-même”, ou les médecins disent “que peuvent entendre les juges à la médecine ?”

Il y a un peu l’idée de se dire “dotons nous de nos propres règles, pour éviter qu’on vienne nous chercher des noises”. Il est en partie légitime qu’une profession s’auto-organise et s’autorégule ; mais jusqu’à un certain point seulement, seulement dans le cadre de la loi.

III. QUELLES BASES POUR UNE ÉTHIQUE SOCIALE COMMUNE ?

Une difficulté pour fonder une réflexion éthique et pour développer ce qu’on appelle des éthiques appliquées : bioéthique, éthique de l’information, éthique de l’environnement, éthique des affaires, éthique sociale, c’est que les repères traditionnels se sont estompés. Les bases habituelles, ontologiques

3.1 La réintroduction de la personne dans l’action sociale. Sans doute est-ce lié à la place que l’on accorde à la valeur de la personne.

Métaphysiques, religieuses, ont disparu. La crise des fondements affecte aussi l’éthique. Mais c’est bien pour cela que s’impose une réflexion éthique, comme déconstruction et refondation.

Il semble cependant qu’il y ait des points de convergence.

C’est à rattacher à ce qu’on appelle parfois d’un terme un peu inadapté “la montée de l’individualisme”. Cela veut dire que le but de l’action sociale ce n’est pas seulement la défense de la paix sociale, mais c’est d’abord le respect de celui qu’on appelle l’usager, disons mieux, la personne, de son autonomie, de son histoire. Cela on le retrouve dans tous les textes sur la déontologie, références de l’ANCE, ou code de l’ANAS, comme dans la Convention Internationale des droits de l’enfant qui pose l’intérêt supérieur de l’enfant comme critère premier.

Par exemple il peut être intéressant d’inventorier comment on désigne le client dans les textes de lois. Je prendrai pour exemple les textes sur la protection de l’enfance :

1. Les premiers textes sur l’assistance à l’enfance désignaient l’enfant sous le terme général d’orphelin et appelaient les établissements d’accueil des orphelinats. La mission assignée aux services était alors claire : il fallait remplacer des parents absents, morts ou inconnus. Il convenait d’organiser des placements (terme lui-même significatif !) de substitution.

Plus tard, lorsque le mot orphelin paraîtra inadapté on parlera de

« Pupilles et assimilés », ce qui, par rapport à la place assignée aux parents, signifie la même chose. “Pupilles et assimilés, trois mots assassins ”dira un jour un pédopsychiatre, le docteur Jean-Claude Delaporte.

Assassins, parce qu’effectivement ils tuaient symboliquement les parents.

2. La loi de 1889, permettra pour la première fois à un tribunal de prononcer la déchéance de la puissance paternelle contre des parents soit maltraitants, soit pernicieux. Elle va introduire une nouvelle population. Elle désignera les enfants par le terme de « moralement abandonnés ». Il ne s’agira plus alors seulement de remplacer, mais bien de protéger les enfants contre leurs parents, jugés dangereux.

3. Après la logique de la substitution, c’est sous cette logique de la protection que l’on va fonctionner jusque vers les années 1970. A ce moment là, plusieurs groupes de réflexion montreront que les résultats de ce type de prise en charge n’étaient pas à la hauteur des investissements humains et financiers engagés. Le Ministre de l’époque (Robert Boulin) confiera à Antoine Dupont-Fauville la mission d’étudier les résultats de l’aide sociale à l’enfance et de faire des propositions. Les rapporteurs vont énoncer que la réponse au « cas social » comme on disait à l’époque, ne pouvait pas être seulement sociale. Que l’enfant séparé est un enfant blessé ; qu’il ne s’agit pas de remplacer, de protéger, mais de soigner. De là date la mise en place de nouveaux professionnels, la constitution d’équipes pluridisciplinaires et un mode de travail différent sur le modèle médical prédominant à l’époque (on parle de soin et non d’éducation, on compte les capacités des établissements en lits et non en places, on abuse du terme approche clinique sans s’inquiéter du sens réel de ce mot...). On ne parlera plus d’orphelin ou de pupille, mais d'« enfant en difficulté » qu’il faut “prendre en charge”. Quant aux parents objets de soins, ils sont un peu considérés comme des malades, en tous cas déficients. Souvent on dit dans les grilles statistiques « parents carencés ».

4. Dix ans plus tard, en 1980, le rapport Bianco-Lamy viendra introduire une logique nouvelle il mettra en évidence que jusqu’ici les services publics et privés ont faite beaucoup pour les enfants et les familles en difficultés, mais ont insuffisamment permis aux enfants et à leurs parents d’être les acteurs de leur histoire.

Dès sa première page, le rapport souligne le poids du passé, la compétition des pouvoirs et l’importance des absents. Et les grands absents des services de l’aide sociale à l’enfance, ce sont, dit le rapport Bianco-Lamy, les parents, les enfants et les familles d’accueil. Non absents physiquement, bien sûr, mais en capacité d’exprimer leur avis ou de le voir prendre en compte. Chacun de nous a pu entendre mille fois, à cette époque :

L’hypothèse du rapport Bianco-Lamy et des lois qui vont s’en suivre

(6 juin 1984 essentiellement) c’est que, certes, il y a des familles défaillantes, mais que ce n’est pas en les remplaçant, en agissant à leur place qu’on résoudra durablement leur situation; c’est au contraire en leur reconnaissant des droits et en leur donnant les moyens d’exercer leurs droits qu’on les fera sortir de leur défaillance. C’est un retournement de perspective : on passe de l’intérêt pour l’enfant aux droits de l’enfant.

On entre donc dans une nouvelle période où on ne parlera plus d’orphelin, de pupille, d’enfant en difficulté, mais d’usager. Le mot “usager” entre pour la première fois dans le droit social par une loi de 1985 sur les conseils d’établissements qui prévoit que « dans les institutions sociales visées par la loi de 75, les usagers, les familles et les salariés sont associés au fonctionnement de l’établissement par la biais notamment de conseils d’établissement ».

Le terme de « contrat » ou de « démarche contractuelle » se répand de plus en plus et va devenir une pratique sociale générale après la réforme à l’étude de la loi de 1975.

Comme il apparaît dans ce rappel de terminologie, l’image que l’on a des parents a aussi évolué : on est passé du père absent, au père déchu puis aux parents défaillants pour en être aujourd’hui aux usagers du service avec qui nous sommes engagés dans une mission de  « coéducation ». La mission assignée aux services se modifie en conséquence : il fallait d’abord remplacer les parents absents ou gommés, puis protéger l’enfant contre ses parents réputés dangereux, puis soigner le lien défectueux et aujourd’hui soutenir. Soutenir, c’est se tenir dessous pour faire tenir debout. Mais il faut bien relever que, dans cet édifice, aucune étape n’annule la précédente, mais la complète : c’est un peu comme des couches de peinture, toutes nécessaires.

3.2 La responsabilité

Peut-être face à la fragilisation et à la précarisation du monde, le principe de responsabilité est réaffirmé. Deux applications :

ü  d’abord, pour reprendre les motifs de quête déontologique que nous avons énoncés plus haut, c’est à dire :

ü  parce que les règles de conduite deviennent floues,

ü  parce que le monde évolue vite et nous bouscule,

ü  parce que nos responsabilités peuvent être engagées devant les tribunaux,

ü  parce que l’usager a pris une nouvelle place, il y a de plus en plus un devoir de compétence. Se former, travailler, fait partie de notre responsabilité, et cela tous les codes de déontologie le relèvent.

ü  Ensuite, nous sommes de plus en plus conscients de notre responsabilité

Pour l’avenir. Nous savons maintenant que nous sommes responsables du monde que nous laisserons à nos enfants. Ceci a des incidences pour tout ce qui touche la bioéthique, la recherche, les manipulations génétiques, mais aussi le type de famille que nous permettons, les jeunes que nous formons ou aidons, et aussi pour tout ce qui touche à la conservation de l’information. Être responsable, c’est avoir conscience qu’on n’est pas seul au monde.

3.3 La régulation

Bien sûr les options éthiques sont personnelles. Lorsqu’on parle d’éthique appliquée, ou d’éthique de service, on est proche de la déontologie.

Mais pour peser tous les aspects d’un problème, pour soutenir cette remise en cause, ce questionnement permanent, il est important de prévoir des lieux de régulation. Le législateur et beaucoup de professions en ont mis en place : citons-la

COB (commission de l’organisation bancaire), la CNIL, le CSA, le Comité national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé créé par un décret de 1983, les nombreux comités locaux, régionaux, hospitaliers, de spécialités, comme les comités de l’Assistance publique de Paris créés en 1981, non prévus par la loi.

Il est important que les professions sociales aient aussi ces lieux de régulation.

L’ANCE pour sa part, a mis en place un Comité des avis déontologiques que l’on peut solliciter pour avis.

Travail social et éthique, travail social et responsabilité, travail social et engagement, travail social et citoyenneté doivent selon nous avoir partie liée.

Dans tous les cas il s’agit du respect et de la promotion de l’Autre. De l’Autre un et indivisible.

III^ème Partie

ETHIQUE ET SECRET MEDICAL

I. DE QUOI PARLE-T-ON LORSQUE L’ON PARLE DE MORALE, D’ÉTHIQUE,

DE DÉONTOLOGIE OU DE DROIT ?

I.                   Le secret professionnel

A.    Quelques lois

B.     Le secret est partagé

C.     Le secret est général et absolu

II.                Les exceptions

A.    Dans l’intérêt du patient

B.     Dans un but de santé publique

C.     Dans un bu de sécurité publique

D.    Contrôler le bien fondé d’une demande d’indemnisation

E.     Recherche de la vérité autorité judiciaire

F.      Autres.

III.             Le secret est absolu 

IV.             Partage de l’information

A.    Le malade hospitalisé peut-il avoir connaissance du secret médical ?

B.     Comment ne pas trahir le secret en rédigeant un certificat médical ?

C.     Le médecin, son entourage professionnel et ses dossiers médicaux.

V.                Conclusion

Le Président du Conseil National de l’Ordre des médecins se permet, personnellement, de rappeler à ses confrères qu’appelés auprès de malades ou de blessés ils n’ont d’autres missions à remplir que leur donner leurs soins.

Le respect du secret professionnel étant la condition nécessaire de la confiance que les malades portent à leur médecin, il n’est aucune considération administrative qui puisse nous en dégager.

I.          SECRET PROFESSIONNEL

A.    Quelques lois : (à connaitre mais pas à apprendre par cœur !!!)

·         Code de déontologie (Articles 4, 72, 75).

·         Code de santé publique ;

·         Code pénal :

-          Article 226-13 : »De l’atteinte au secret professionnel ».

-          Article 226-14 : non applicabilité.

·           Code de la sécurité sociale

·           Serment d’Hippocrate.

1.      Code de déontologie : Article 4

·         « le secret professionnel, institué dans l’intérêt des malades, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. »

·         « le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. »

2.      Loi relative au droit des malades (code de la santé publique)

·           Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et au secret des informations la concernant.

·           Le secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venue à la connaissance du professionnel de santé.

·           Il s’impose à tout professionnel de santé ainsi qu’à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

3.      Code pénal (Article 226-13)

« La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une mission ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amande. » (Dépositaire par état : Externe, stagiaire, Dépositoire par profession : médecin)

B.     Le secret est partagé

Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même prise en charge afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible.

Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe.

C.    LE SECRET EST GENERAL ET ABSOLU

·         Le patient peut délire le médecin de son obligation au secret ;

·         Cette obligation ne cesse pas après la mort du patient ;

·         Le secret s’impose même devant le juge ;

·         Le secret s’impose à l’égard d’autres médecins dès lors qu’ils ne concourant pas à une acte de soins ;

·         Les secrets s’impose à l’égard de personnes elles-mêmes tenues au secret professionnel (agents des services fiscaux) ;

·         Le secret couvre non seulement l’état de santé du patient, mais également son nom : le médecin ne peut faire connaître à des tiers le nom des personnes qui ont (eu) recours à ses services ;

·         Le médecin ne peut donc être dérogé au secret médical que par la loi.

II.                EXCEPTIONS

A.    Dans l’intérêt du patient

·         Afin de dénoncer certains faits :

-          Privation, services sur mineur ou personne pas en état de se protéger ;

-          Atteintes sexuelles sur majeurs (Nécessite du consentement)

·         Hospitalisation d’un malade mental sur demande d’un tiers ;

·         Certificats de scolarité, sportif…

Extrait du code pénal :

L’article 226-13 n’est pas applicable :

·         A celui qui informe les autorités de services ou de privation infligés à mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique ;

·         Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les services qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises.

B.     Dans un but de santé publique

·         Déclarations des maladies contagieuses (le médecin a l’obligation de déclarer la maladie) et des maladies professionnelles (doit être déclarée pour pouvoir remonter l’information et améliorer les conditions de travail)

·         Accidents du travail ;

·         Certificats de décès et de naissance ;

·         Communiquer, lorsqu’il exerce dans un établissement de santé, au médecin responsable de l’information médicale, les données médicales nominatives nécessaires à l’évaluation de l’activité ;

·         Tout médecin « qui est amené à déceler des signes évoquant une pratique de dopage » est tenu de le faire savoir à l’antenne médicale de lutte  contre le dopage.

C.    Dans un but  de sécurité publique

·         Injonction de soin : (sur demande du juge)

-          Toxicomanie ;

-          Délinquants sexuels.

·         Hospitalisation d’office des malades mentaux ;

·         Signalement des détenteurs d’armes :

« Les professionnels de santé ou de l’action sociale qui informent du caractère dangereux pour elles-mêmes ou autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont manifesté leur intention d’en acquérir une ».

D.    Contrôler le bien fondé d’une demande d’identification

Fournir, à leur demande, aux administrations concernées des renseignements concernant les dossiers pensions militaires et civiles d’invalidité ou de retraite.

Fonds d’Etat ;

-          VIH transfusion ;

-          Victimes d’infractions ;

-          Victimes de l’amiante ;

-          Victimes d’accidents médicaux.

Toutes ces victimes bénéficient de fonds qui permettre d’être remboursées, sur certificat de médecin.

E.     Recherche de la vérité autorité judiciaire

« Le juge d’instruction procède à tous les actes d’information qu’il juge utiles à la manifestions de la vérité » (Code de procédure Pénal, article 81).

Dans le cadre :

-          D’une expertise ;

-          De saisies ;

-          De la défense du médecin (le secret médical peut être révélé).

1.      L’expert judiciaire et le secret

·         L’expert judiciaire est un auxiliaire de justice ;

·         Ainsi il est tenu de répondre aux questions du tribunal (réponse au tribunal uniquement)

·         Il « ne doit révéler que les éléments de nature à fournir la réponse aux questions posées dans la décision qui l’a nommé. Hors de ces limites, le médecin expert doit taire ce qu’il a appris à l’occasion de sa mission. » (Code de déontologie, article 86).

2.      Perquisition et saisies

·         Lorsqu’un juge ordonne une perquisition et saisie d’éléments médicaux, il n’y a pas d’opposition possible du médecin ;

·         La perquisition doit se faire en présence :

-       D’un médecin (ou chef de service) ;

-       D’un membre du Conseil Déontologique de l’ordre.

·           Les conditions sont les suivantes :

-       Prélever uniquement les pièces effectivement utiles ;

-       Les pièces sont mises sous scellés immédiats ;

-       Code de la Procédure Pénale : « provoquer préalablement toutes mesures utiles pour que soit assuré le respect du secret professionnel. »

F.     Autre

1.      La famille et le secret

·         Le secret s’impose vis-à-vis de la famille et de l’entourage ;

·         Mais en cas de diagnostic ou de pronostic grave, il ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle –ci, sauf opposition de sa part ;

·         Notion d’information nécessaire ;

·         Le secret ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayant droits, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre :

-       De connaître les causes de la mort ;

-       De défendre la mémoire du défunt ;

-       De faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.

2.      Secret et mineurs

·           Obligation absolue de secret professionnel vis-à-vis des parents d’un mineur ;

·           Code de la santé publique, article 1111-5 : « Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation (NDA des parents). Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix. »

3.      Secret et assurances

·           Pas de secret partagé, le médecin traitant ne doit donner aucun renseignement à une compagnie d’assurance ;

·      La demande par une compagnie d’assurance au médecin traitant de la cause d’un décès est illégale ;

·           Toutefois : pour permettre aux ayants droit de faire valoir leurs droits, le médecin traitant peur leur délivrer un certificat médical indiquant que la mort a une cause étrangère aux risquas exclus par la police d’assurance dont il a eu connaissance ;

·           Le médecin traitant ne peut examiner une personne en vue d’un examen médical « de santé » pour une compagnie d’assurance ;

·           De même, lorsqu’un médecin qui ne peut être le médecin traitant est chargé par une compagnie d’assurance d’examiner une personne et de rendre compte de son état, il peut le faire, mais comme un médecin contrôleur, il doit prévenir la personne qu’il examine pour la compagnie d’assurance.

III.             LE SECRET EST ABSOLU

·           La discrétion est absolue même si on  n’a pas connaissance du diagnostic ou que c’est un fait de notoriété publique ;

·           Le secret médical n’est pas rompu à la mort du patient ;

·           Personne ne peut délier le médecin du secret, pas même le malade ;

·           Il est non opposable au patient ;

·           Il concerne même les constatations négatives, les renseignements (anodins), administratifs (nom, adresse…) ou encore médicaux, diagnostic, traitement ;

·           Pas de différence entre une confidence et un renseignement anodin (secret) ;

·           Le secret couvre également ce que le médecin peut avoir appris en dehors des soins qu’il donne.

IV.             PARTAGE DE L’INFORMATION 

A.       Le malade hospitalisé peut-il avoir connaissance du dossier médical ?

Oui, bien sûr !

Les secret médical n’est pas opposable au patient. Dans le dossier médical doivent être mentionnés :

·           Les conclusions de l’examen initial ;

·           Le CRH ;

·           Les prescriptions de sortie ;

·           CRO, CRR, examens complémentaires.

B.       Comment ne pas trahir le secret en rédigeant un certificat médical ?

·           Vérifier la véracité des informations ;

·           Faire une description factuelle, avec précision et objectivité ;

·           Procéder à une remise en mains propres ;

·           Faire preuve de beaucoup de prudence : utiliser le conditionnel ;

·           Confiance du patient et son intérêt.

C.       Le médecin, son entourage professionnel et ses dossiers médicaux

·           Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent  dans son travail soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conformer. (article 72 du Code de Déontologie) ;

·           Le médecin doit  veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches cliniques et des documents qu’il peut détenir concernant ses malades. (Article 75 du Code de Déontologie) ;

·           Lorsqu’il se sert pour des publications scientifiques de ses observations médicales, il doit faire en sorte que l’indentification des malades ne soit pas être  possible. A défaut, leur accord doit être obtenu.

V.                CONCLUSION

Tout ce qui est venu à la connaissance du médecin est un secret. C’est-à-dire ce qui a été :

-          Confié ;

-          Vu ;

-          Entendu ;

-          Compris.

Intérêt privé et intérêt public, dans le doute se demander si c’est dans l’intérêt des malades !

La règle d’or : ne pas trahir le patient, au risque qu’il ne fasse plus confiance au système de soin…

IV^ème  Partie

LA DEONTOLOGIE MEDICALE

1. Définition :

Elle est donnée par l'article 1 du décret exécutif n°92-276, du 6 juillet 1992 portant code de déontologie médicale : "La déontologie médicale est l'ensemble des principes, des règles et des usages que tout médecin, chirurgien-dentiste et pharmacien doit observer ou dont il s'inspire dans l'exercice de sa profession". La déontologie se situe entre la morale et le droit :

- Le morale dit ce qui est BIEN et ce qui est MAL ;

- Le droit dit ce qui est PERMIS et ce qui est INTERDIT

- La déontologie dit comment SE CONDUIRE en toutes circonstances.

La déontologie est donc plus précise et plus nuancée que la morale ou le droit ; elle est aussi plus concrète car elle concerne une activité professionnelle ; à côté de la déontologie médicale qui intéresse les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, il y a une déontologie professionnelle de l'avocat, de l'architecte, de l'expert-comptable, du vétérinaire, du journaliste...

La nature des responsabilités du pharmacien concernant la santé et la vie, l'originalité du contrat tacite qui lie pharmacien et malade, nombre de cas de conscience que l'on rencontre en pharmacie, rendent les REGLES DEONTOLOGIQUES indispensables quel que soit le cadre, le statut, la catégorie ou le secteur d'exercice de la pharmacie.

Le code de déontologie donne l'essentiel de ces règles ; mais comme la déontologie est concrète et nuancée, ou y trouve mêlés :

- Des principes moraux ;

- Des principes juridiques ;

- Des modalités d'application de ces principes ;

- Des règles coutumières ;

- Des recommandations

2. Historique :

Le terme de déontologie, du grec DEON et ONTOS (ce qu'il faut faire) et LOGOS (discours), a été créé il y a 2OO ans par Jeremy BENTHAM, philosophe et juriste britannique. Si le mot est récent, ce qu'il représente a des racines très anciennes ; le serment d'HIPPOCRATE, déjà influencé par les médecines mésopotamienne et égyptienne a été élaboré 4OO ans avant l'ère chrétienne ; on peut le considérer comme un ensemble de règles déontologiques puisque :

- Il condamne l'homicide et les pratiques criminelles ;

- Il précise la nature des relations entre les élèves et les maîtres ;

- Il fait allusion au secret professionnel, à la liberté de prescription et au règlement des honoraires ;

- Il sous-entend le libre choix du médecin par le malade.

Plus près de nous, il y a 1OOO ans, dans le monde arabo-musulman, les médecins, et les pharmaciens musulmans avaient une très haute idée de la noblesse de leur mission et de l'étendue de leur responsabilité, imités d'ailleurs par leurs confrères chrétiens ou juifs, comme le prouve la "prière de MAIMONIDE", un médecin juif andalou du 12ème siècle, fortement influencé par IBN HAZM et IBN ROCHD.

A partir de 1945, le législateur français a confié à des ORDRES le soin d'exercer un certain contrôle sur l'accès à certaines professions et sur leurs conditions d'exercice ; il s'agissait des médecins, chirurgiens dentistes, pharmaciens, architectes, expert-comptable, géomètres experts, vétérinaires...

Toutes ces professions présentent trois points communs :

- Exigence d'une compétence sanctionnée par un titre ou un diplôme

- Existence d'une nécessaire relation personnelle de confiance entre l'usager et le praticien

- Activité professionnelle étroitement encadrée par une règlementation stricte.

Ces ORDRES avaient un modèle ancien : l'ORDRE (ou BARREAU) des avocats.

Deux points unissent ces différents ordres : le législateur considère en effet que :

- L'organisation et le contrôle de l'exercice de ces professions constitue une mission de service public, sans pour autant faire prendre en charge l'exécution de cette mission par l'Etat :

- Les professionnels sont les mieux placés pour participer à la définition de leur déontologie et pour en sanctionner l'inobservation.

C'est pourquoi un Ordre, contrairement à une administration est dirigé par des praticiens, élus par leurs pairs et investis par l'Etat de la charge de veiller à la sauvegarde d'une "moralité professionnelle" exceptionnellement exigeante.

3. La déontologie médicale en Algérie:

Après l'indépendance les Conseils de l'Ordre ont été gelés dès 1964 et dissous en 197O. Il a fallu attendre l'ordonnance n°76-79 du 23/1O/1976 portant Code de la Santé publique dont le dernier titre portait justement sur la déontologie. Mais le Code de la Santé publique a été abrogé par la loi n° 85-O5 du 16 février 1985 relative à la protection et à la promotion de la Santé. Cette loi déclare dans son article 287 que "Les dispositions relatives à la déontologie seront fixées ultérieurement".

Depuis 1985, nous étions donc officiellement privés de Code de déontologie. Il a fallu attendre la loi

N° 9O-17 du 31/O7/199O modifiant et complétant la loi de 1985.

Cette loi de 199O dit dans son article 9 : "le titre IX de la dite loi est désormais intitulé Déontologie médicale".

Enfin, en application de cette loi, il a fallu attendre encore 2 ans jusqu'à ce que paraisse le décret exécutif n° 92-276 du 6 juillet 1992 portant Code de déontologie

Par la suite le cours de la normalisation de notre cadre d'exercice professionnel s'est accéléré avec coup sur coup :

- L'arrêté du 28 septembre 1992 portant création, composition et attributions de la Commission nationale d'organisation des élections des Conseils régionaux de déontologie.

- L'arrêté du 13 octobre 1992 définissant les conditions et les modalités d'organisation et de déroulement des élections des premiers Conseils régionaux et national de déontologie médicale.

- Le calendrier des élections des Conseils régionaux en avril 1993 et celle du Conseil national en Mai 1993.

Ces élections ont été annulées en 1994.

De nouvelles élections ont eu lieu en 1998 et ont abouti à l'installation officielle du Conseil national de Déontologie médicale le O2 avril 1998 ; l'installation, au Palais de la Culture, a été faite par le Président du Conseil de la Nation et le Ministre de la Santé et de la Population, devant plusieurs membres du gouvernement, de nombreux invités et plusieurs centaines de médecins, pharmaciens, et chirurgiens dentistes.

Les professions médicales peuvent légitimement être fières de ce résultat dont les éléments déterminants sont :

- La volonté des praticiens de combler ce vide juridique extrêmement préjudiciable ; cette volonté a saisi l'occasion du pluralisme politique qui s'est imposé après Octobre 1988 ;

- L'acharnement d'un groupe de professionnels décidés à sortir de l'impasse ; ils ont travaillé sans relâche ; consultant le maximum de gens, s'appuyant sur les associations professionnelles, recherchant le consensus. Cette Coordination nationale de la déontologie médicale s'est réunie régulièrement depuis Décembre 1989 à 1992, sous la présidence du Professeur Bouchouchi (dentiste) à qui il faut rendre un hommage particulier.

Les docteurs Terkmane et Merad-Boudia (médecins),ainsi que le Professeur ABED et Monsieur Bakhti (pharmaciens),étaient les éléments permanents de ces séances de travail auxquelles ont participé à tour de rôle des dizaines et des dizaines de représentants d'associations professionnelles médicales nationales, régionales, de médecins, de pharmaciens, de chirurgiens dentistes, des secteurs privé ou public ou hospitalo-universitaire.

4. Attributions

Le rôle de l'Ordre regroupe plusieurs séries d'attributions relatives à sa double mission de service public (article 6 à 58) et de représentation de la profession :

4.1 Service public

-Protection de la moralité et de la légalité professionnelles en assurant le respect des devoirs professionnels. Par exemple, l'inscription au tableau qui est une condition générale indispensable pour l'exercice professionnel permet la vérification des conditions de diplôme, de moralité, de nationalité (article 2O4 à 2O9)

- Action disciplinaire : (article 3, article 22O à 222) le praticien en activité est passible de poursuites disciplinaires pour les fautes professionnelles commises ; cette action disciplinaire peut s'ajouter, le cas échéant aux éventuelles actions civile et pénale.

La faute professionnelle ou faute disciplinaire diffère de l'infraction pénale car elle n'est pas définie par un texte préexistant.

La faute professionnelle peut être :

- L'inobservation des lois et règlements régissant la profession comme par exemple l'irrégularité dans l'exécution de l'ordonnance

- L'inobservation d'une règle du code de déontologie médicale comme par exemple la sollicitation de clientèle par des procédés contraires à la dignité de la profession (article 127).

4.2 Représentation de la profession

ü  devant les tribunaux, notamment dans les affaires d'exercice illégal de la pharmacie;

ü  auprès des autorités administratives l'Ordre peut émettre des avis destinés à l'administration (article 171, article 191)

ü  il est représenté dans différentes commissions ministérielles et interministérielles

ü  auprès des organisations nationales ou internationales.

4.3 Autres attributions

Elles ont un caractère interne et peuvent résulter d'une initiative de l'Ordre qui manifeste ainsi sa volonté de participer à certaines activités bénéfiques pour la profession (article 171):

- Défense de l'honneur, la dignité et l'indépendance de la profession

- Entraide L'Ordre à vocation pour s'occuper des questions d'entraide et de solidarité professionnelle en faveur des confrères ou de leurs familles frappés par l'adversité (décès, sinistres...)

- Formation continue

L'article 15 justifie la participation de l'Ordre à toute action permettant l'entretien et le perfectionnement des connaissances des praticiens.

4.4 Originalité de l'Ordre :

Afin d'éviter toute confusion, et pour une claire définition de l'ordre, il est utile de préciser ce qu'il n'est pas.

- L'Ordre n'est pas un syndicat

Certes, comme l'ordre, le syndicat a pour objectif la défense des intérêts matériels et moraux de ses membres, mais :

-          Il n'a pas pour vocation principale la défense de l'honneur, la dignité et l'indépendance de la profession

-          Il n'assure pas de mission de service public

-          Il n'a pas de pouvoir disciplinaire

-          L'adhésion au syndicat est volontaire et facultative, alors que l'inscription à l'ordre est obligatoire sous peine d'exercice illégal de la profession. Il peut y avoir plusieurs syndicats pour une même profession alors que l'ordre est unique.

- L'Ordre n'est pas une association

En effet une association peut avoir des activités de nature professionnelle, sociale, scientifique, religieuse, éducative, culturelle ou sportive, mais :

-          Elle n'assure pas de mission de service public

-          Elle n'a pas de pouvoir disciplinaire

-          L'adhésion à l'association est facultative

-          Il peut y avoir une infinité d'associations, comme par exemple les sociétés scientifiques, aussi nombreuses que les spécialités médicales, alors qu'il y a un seul ordre.

- L'Ordre n'est pas une structure administrative

Bien que chargé d'une mission de service public, l'ordre n'est pas placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé publique ; il est totalement indépendant.

En contrepartie du service public qu'il assure, l'ordre devrait recevoir une aide de l'Etat : locaux, budget de fonctionnement...

- Enfin il ne faut pas confondre le Conseil de Déontologie médicale avec le Conseil National de l'Ethique des Sciences de la Santé dont la vocation se limite à l'étude des problèmes posés par l'application médicale des progrès de la recherche scientifique (prélèvement d'organe, transplantation, expérimentation sur l'homme...)

5. Conclusion

La déontologie médicale constitue un patrimoine moral solide, celui d'une profession respectant la liberté de l'individu, l'intérêt de la collectivité et par dessus tout la vie humaine. L'indépendance du pharmacien et sa conscience professionnelle en sont les traits essentiels.

Il est de l'intérêt du corps pharmaceutique, que l'Ordre des pharmaciens soit fort et respecté grâce à la participation et la solidarité des confrères du secteur public et du secteur privé qui doivent tous se réjouir de l'ouverture des inscriptions au tableau de leur Ordre.

Professeur La houari ABED Président de l’Ordre des Pharmaciens

SYNTHESE DES PRINCIPES D’ETHIQUE et DE DEONTOLOGIE APPLIQUES EN RDC

Prof Dr MUNYANGA MUKUNGO Sylvain

 Contenu de la synthèse

 Cette synthèse porte sur :

a.       Le serment, Testament d’Hippocrate et les codes d’Honneur du Médecin ;

b.      Le Moralité, Probité, dévouement et indépendance de Médecin ;

c.       Le Médecin face au respect de la dignité de la vie humaine ;

d.      La confraternité et le respect de ses maitres ;

e.       La négociation des honoraires et autres formes de paiement par les patients ;

f.       Le Secret Médical.

A.   LE SERMENT ET LE TESTAMENT D’HYPOCRALE DE CODE DU MEDECIN

a.      1. SERMENT D’HIPPOCRATE

Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.

a.      2. Principes contenue dans le serment et testament d’Hippocrate:

a.      2.1. Principes contenue dans le serment d’Hippocrate

1)      Le Médecin s’engage à consacrer sa vie au service de l’humanité ;

2)      Le Médecin prend l’engagement de garder le respect et la reconnaissance de ses maitres (ceux qui lui ont enseigné la pratique médicale)

3)      Le Médecin s’engage à exercer avec conscience, dignité c’est-à-dire que le Médecin ne doit voir que l’intérêt et le bien être du malade. Rien ne doit s’interposer entre lui et son malade (religion, race, politique, appartenance…)

4)      Le premier souci du Médecin est la santé de son patient,

5)      Le Médecin prend l’engagement de garder le secret médical ;

6)      Le Médecin prends l’engagement de maintenir noble les traditions de la pratique de la profession médicales ;

7)      Le Médecin prend l’engagement de considérer son collègue Médecin comme son frère, d’où le concept de confraternité ;

8)      Le Médecin prend l’engagement de considérer son malade sans référence à sa religion, sa race sa nationalité, son appartenance politique, sa situation socio-économique…

9)      Le Médecin s’engage à respecter la vie humaine dès la conception ;

10)  Le Médecin s’engage à ne pas faire usage de la science et donc de la pratique médicale contre les lois de l’humanité ;

a.      2.2. Principes contenue dans le testament d’Hippocrate  

11)  Le Médecin doit avoir un bon visage et une bonne santé ;

12)  Le Médecin doit être bien vêtu et doit user de parfum agréable dont l’odeur n’a rien de suspect ;

13)  Le Médecin dans son sagesse doit savoir contrôler son langage et parler peu, très peu ;

14)  Le Médecin doit avoir l’image d’un homme parfait et doit se montrer bienveillant ;

15)  Le Médecin doit être maitre de lui-même en gardant sa dignité durant toutes les ressources et évènements qui vont passer devant lui

16)  le Médecin doit jurer d’accomplir ce qu’il est à son pouvoir s’il n’accomplit pas ce qu’il est à son pouvoir, il acceptera d’être jugé ;

17)  Le Médecin jure de considérer comme ses parents ceux qui lui ont transmis l’art de soigner, c’est-à-dire la pratique médicale

18)  Le médecin jure d’enseigner, de transmettre la pratique médicale aux disciple enrôlés sans salaires ni contrat d’avantage quelconque ;

19)  Le Médecin jure de ne pas donner une drogue homicide ni d’utiliser un pessaire abortif (Ex : curette abortive)

20)   Le Médecin jure de garder chasteté et sainteté pour sauvegarder sa vie et sa profession ;

21)  Le Médecin jure à taire les choses apprises du malade et autre confrères.

a.      2.3. Principes du code d’honneur du médecin

22)  J’exercerai mon art avec conscience en évitant qu’il y ait mauvais usages de la pratique médicale ;

23)  Tout ce que le Médecin dira dans l’intérêt du malade, nonobstant l’asymétrie de l’information en médecine (le Médecin connait presque tout, le malade ne connait presque rien de la pratique médicale et de la santé)

24)  Le Médecin évitera des actes qui vont nuire à l’intérêt du malade ;

25)  Le Médecin consciencieux ne doit pas utiliser ce qu’il connait contre les lois de l’humanité ;

26)  La pratique médicale n’est pas opposée à la morale développée par les philosophies, c’est-à-dire que la vie est sacrée ;

27)  La morale médicale n’est pas opposée à la morale stipulée dans les textes juridiques des communautés ;

28)  La morale médicale ne s’oppose pas aux principes fondamentaux de l’humanité consignés dans la déclaration universelle des droits de l’homme (respect de la liberté)

29)  S’il y a divergence entre ce que le Médecin veut et ce que le malade veut, il y a lieu de privilégier ce que le malade veut ;

30)  En rapport avec la probité, le médecin doit afficher l’image d’un homme parfait, honnête tant dans la profession médicale qu’en dehors de la profession médicale notamment dans:

-          Elaboration des certificats médicaux,

-          Elaboration de tout document.

31)  Il est interdit aux Médecin la tromperie et l’exploitation de la naïveté des malades notamment dans la négociation des honoraires ;

32)   En rapport avec l’indépendance la déclaration du Médecin est la suivante :

« Je ne permettrai pas que des considérations de race, de classe sociale, de partie politique viennent s’interposer entre mon malade et moi »

-          Pas de restriction lorsque le Médecin décide de prescrive un acte médical,

-          L’indépendance du Médecin concerne aussi bien les facteurs internes et externes qui peuvent tenter  le Médecin à ne pas poser un acte Médical « ex : l’amour de l’argent… » ;

En rapport avec le dévouement, la déclaration du Médecin est la suivante :

« Je prends l’engagement solennel devant mon Dieu et les hommes de consacrer ma vie au service de l’humanité »

L’engagement du Médecin est totale et sans condition. Le dévouement du Médecin envers le malade va jusqu’au sacrifice suprême.

 Autres principes dans le code de Déontologie Médicale :

-          Devoirs généraux

-          Devoirs envers le malade

-          Devoir envers les collectivités.

B.   LE MEDECIN DEVANT LA VIE HUMAINE ET DEVANT LE MALADE

b.      1. Respect de la vie humaine :

« Je garderai le respect de la vie humaine dès la conception ». C’est un engagement devant être honoré dans toutes les circonstances ;

Respect de la dignité humaine : « Dans les maisons d’où j’irai, j’éviterai tout méfait volontaire et corrupteur, les entreprises lascines sur les corps humaine (des hommes libres et aussi bien des esclaves) ;

b.      2. Respect du début de la vie humaine dès l’embryon,

Dès la conception l’embryon humaine contient tout le patrimoine génétique. Déclaration de Helgirki : « Dans les recherche médicales, les intérêts de la science ne doivent pas prévaloir sur les intérêts du sujet de la recherche, les sujets de la recherche doivent être entre protégés » ;

Avortement :

« Je ne donnerai à aucune femme un pessaire abortif ». Il y a à Eviter un homicide.

Euthanasie :

« Je ne donnerai pas à quiconque qui m’en prierai une drogue homicide ni aucune initiative pour pareille suggestion ». Il y a deux formes d’euthanasie :

-          Par action, on donne un drogue létale ;

-          Par omission, on s’abstient des donner des soins.

Tortures et procédures humaine

« Même sous le remède, je n’utiliserai pas le connaissance médicales contre les lois de l’humanité »

Pas assiste, près à admettre ; prêt à participer aux actes de tortures comme traitement cruel quelque soit la faute commise l’indépendance du médecin.

b. 3. Indépendance de Médecin 

b. 4. Recherche bien médicale :

« Je considèrerai la santé de mes patients comme mon première souci ».

Toute recherche qui n’est dans l’intérêt des malades sera prohibée ;

Toute recherche qui n’a pas d’impact sur l’intérêt des malades sera défendue. D’où l’existence de comités d’éthique ;

b.5. Obligations  et devoirs  du médecin devant les malades

ü  Obligations  du Médecin

1)      Assurer les soins lui-même ou en équipe peu importe la spécialité en RDC (Médecin généraliste) ;

2)      Assurer les soins avec correction et aménité (soigneusement) et fournir les soins de santé de qualité :

·      Efficacité,

·         Efficience,

·         Compétence,

·         Continuité

3)      Avoir le souci de conserver la vie humaine.

ü  Devoirs du Médecin

1.      Savoir que la pratique de l’euthanasie est téméraire ;

2.      Savoir qu’il faut éviter la TTT non fondé et tout acte tenterai ;

3.      Savoir qu’il ne faut pas nuire au malade ;

4.      S’il doit se déplacer, prévenir le malade, son entourage, sa famille et autre confrère pour une prise en change ;

5.      Fournir les renseignements nécessaires à la continuité des soins.

C.     LE CORPS MEDICAL L’ORDRE DES MEDECINS

c.       1. Les Corps de médical

La mission de la formation du corps (des médical) en RDC consiste à former des  médecins capables d’assurer les soins préventifs, curatifs promotionnel, de réintégration et de réhabilitation.

La formation des Médecins dure  6, 7, 8 ans et cible le contenu suivant :

1)      Sciences de base : anatomie, physiologie, Biochimie  et anatomie pathologique…

2)      Sémiologie médicales et Chirurgicales ;

3)      Cours cliniques (Médecine Interne, Chirurgie, Pédiatrie, Gynéco Obstétrique).

4)      Formation en Santé Publique ;

5)      Stage tout au long de la formation et en dernière année.

Les Médecins ont un pouvoir :

La Source de leur pouvoir et basée sur :

1.      La Légitimité,

2.      La Gratification;

3.      L’Affiliation ;

4.      Les Connaissances et expertise ;

5.      La Coercition. 

c.       2. Unicité de la médecine

Malgré les spécialités, la médecine conserve son unité. On focalise toute l’attention sur l’intérêt du malade dans le respect des principes déontologiques.

c.3. L’ordre des médecins (crée par la loi n° 68/070 du 1/3/1968)

Tous les médecins exerçant en RDC doivent être inscrits à l’ordre des médecins de la RDC en vue du respect du code d’honneur du médecin :

-          Moralité (exercer avec conscience et dignité) ;

-          Probité (afficher l’image d’un homme parfait et honnête) ;

-          Independence  (rien ne peut être s’interposer entre Médecin son malade) ;

-          Dévouement (consacrer sa vie au service de l’humanité).

ü Missions de l’ordre de Médecin :

1.      L’ordre donne des avis surtout les projets et question en rapport avec l’exercice de la médecine ;

2.      L’ordre fixe le taux d’honoraires ;

3.      L’ordre organise des œuvres d’entraide entre médecins (solidarité) ;

4.      L’ordre contrôle les activités de la pratique médicale dans tout le pays ;

5.      L’ordre reçoit les cotisations ;

6.      L’ordre inflige les sanctions :

-          Avertissant ;

-          Blâme ;

-          Interdiction temporaire ;

-          Radiation.

7.      L’ordre gère le patrimoine et biens de l’ordre comme association ;

8.      L’ordre autorise les actions en justice;

9.      L’ordre reconnait le titre des  Docteurs Médicine et des spécialités ;

ü  Organisation de l’ordre des Médecins

Il y a :

-          Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) ;

-          Les Conseils provinciaux ;

-          Les cellules de l’ordre des médecins dans les structures médicales.

Pour les membres du CNOM, ils sont élus par les conseils provinciaux. On ajoute 4 Médecins, dont 2 professeurs.

Le conseil provincial est composé des membres élus par les médecins de la province inscrits à l’ordre.

c.4. Rapports de confraternité

Il s’agit des rapports entre Médecins et Confrères.

1.      Les Médecins doivent entretenir entre eux des rapports de confraternité

-          Les dissentiments et les désaccords  professionnels ne doivent pas donner lieu à des polémiques ou discussions prolongées ;

2.      Les Médecins se doivent assistance toujours et dans toutes les circonstances (surtout assistance morale) ;

3.      Le mensonge, la calomnie vis-à-vis d’un confrère et la médisance sont interdites ;

4.      Le Médecin a le devoir de prendre la défense d’un confrère injustement attaqué ;

5.      Lorsqu’un Médecin est appelé à s’occuper d’un malade qui refuse les soins d’un autre Médecin, le second Médecin doit s’assurer :

-          Que le 1^er médecin est prévenu ;

-          Que les honoraires du 1^er Médecin ont été payés

6.      Le détournement et tentative de détournement des malades est interdit ;

7.      Le Médecin ne peut se faire remplacer dans son cabinet que par un confrère Médecin avec diplôme légal (pas un paramédical ou un stagiaire) ;

8.      Un Médecin ne doit pas s’installer dans le bâtiment ou aux alentour d’un autre médecin qui y exerce sans le prévenir et sans l’autorisation de l’avis de conseil Provincial de l’ordre des médecins ;

9.      Il est strictement interdit de faire gérer un cabinet médical par votre confrère sous votre nom.

c.5. Rapports avec les membres de la profession paramédicale

1.      Les médecins, doivent dans leur rapport avec les membres de la profession paramédicale :

-          Respecter la dignité ;

-          Respecter l’indépendance des actes ;

-          Eviter tout agissement pouvant nuire à la clientèle (servir conjointement)

2.      Le médecin exerce la plénitude de l’art de guérir en ce que concerne :

-          Toutes les procédures diagnostiques ;

-          Les procédures thérapeutiques.

3.      Dans l’exercice de la plénitude de l’art de guérir, le médecin requirent la contribution des auxiliaires médicaux (paramédicaux ; ex : infirmier, laborantins…) ;

4.      La collaboration avec les paramédicaux doit se faire dans les limites des compétences reconnues par la loi en ce qui concerne :

-          Les actes médicaux ;

-          Les actes paramédicaux ;

-          Les actes mixtes.

5.      Chaque fois qu’il y a collaboration entre médecin et paramédicaux, celui qui est le 1^er responsable devant le malade est le médecin (il assure le leadership) ;

6.      Le comportement du médecin vis-à-vis de paramédicaux est caractérisé par :

1.      La sainteté (pureté) ;

2.      La tendresse (bienveillance) ;

3.      La fermeté (exécution des décisions sans hésitation) ;

4.      Le condescende (le médecin est au dessus de tout, tout en étant avec eux).

c.6 .Rapports entre médecins et ses maitres

«  Je jure de considérer à l’égard de mes parents, celui qui m’a enseigné l’art de guérir, l’art de la médecine ».

«  Je jure de partager avec lui mes substances et de pourvoir à ses besoins, de regarder et considérer ses fils comme mes frères, et s’ils veulent étudier cet art, leur apprendre sans salaire ni contrat ».

Commentaires

1.      A la fin des études, le nouveau médecin reçoit son diplôme des autorités de la faculté de médecine et prête serment devant les autorités et les ainés ;

2.      Dès qu’il a prêté serment, il est reçu dans la corporation des ainés et il devient confrère ;

3.      Le désormais médecin n’oubliera jamais que l’apprentissage reçu des ainés n’a pas de prix mesurable sur terre ;

4.      Si cet apprentissage n’a pas de prix, le nouveau médecin doit garder respect, reconnaissance et considération pour ses maitres.

D.   MEDECINE ET HONORAIRES

d.    1. Note d’honoraires

Ceci concerne le paiement de la facture établie par le Médecin. Le Médecin doit établir sa note des honoraires avec tact, honnêteté et mesure.

Pour établir cette note, le Médecin tiendra compte des éléments suivants :

A.    La situation socio-économique de malade ;

B.     La notoriété de Médecin, l’image que la société a sur le Médecin ;

C.     L’importance de service rendu ;

D.    Les circonstances particulières, (ex : confrère, ses membres de familles) ;

E.     Il convient aussi que le Médecin tienne compte de la situation socioéconomique des malades et de leur catégorisation :

1.      Très pauvre,  membre de famille du Médecin, personnels soignant (paramédical) ;

2.      Pauvre ;

3.      Moyennement pauvre ;

4.      Riche.

Le Médecin tiendra également compte de types d’hôpitaux :

-          Centre de santé, dispensaire (cote 0,5) ;

-          Hôpital Général de Référence de la Zone de Santé (cote 1) ;

-          Hôpital Général de Référence Provincial (cote 1,5);

-          Hôpital universitaire (cote 2.)

Le Médecin tiendra également compte de la complexité de l’acte :

I.     Acte simple ;

II.  Acte complexe.

Le montant des honoraires d’une prestation sanitaire est une somme de 5 facteurs suivants :

1.      La valeur d’une unité monétaire de la lettre clé de l’acte (Pratique courante et petite chirurgie, chirurgie, gynéco) ;

2.      Le coefficient de complexité de l’acte ;

3.      La côte de la catégorie du bénéficiaire de l’acte (malades) ;

4.      La côte de la qualification du praticien qui a posé l’acte (Médecin généraliste cote 1, Médecin spécialiste cote 1,5,  Médecin Professeur d’Université cote 2) ;

5.      La côte de la hiérarchisation de l’établissement ou se déroule l’acte.

En rapport avec les soins gratuits, les coûts de l’acte sont payés, mais les coûts sont transférés chez un autre (Ex : en cas de soins des indigents détenant un certificat d’indigence délivré par la commune, il y a transfert des coûts à la commune)

En rapport avec la liberté du Médecin à donner les soins gratuits, le Médecin est libre de donner gratuitement les soins à un malade, quand sa conscience le lui demande.

Il est d’usage qu’un Médecin accorde des soins gratuits :

-          A ses proches parents de 1^er ordre ;

-          Ses confrères ;

-          Aux personnels à sa charge ;

-          Aux paramédicaux et personnels de santé.

E.     LE SECRET MEDICAL

C’est un secret professionnel :

1.      Le secret médical exige une absolue discrétion du Médecin au sujet  de ce qu’il a vu, a entendu dans l’exercice de sa profession ;

2.      Dans l’exercice de sa profession, le Médecin doit veiller à ne pas devoir le secret médical (par ses paroles, par ses écrits professionnels ou administratifs et ses communications scientifiques) ;

3.      Le certificat médical, qui de fois dévoile le secret médical, sera remis directement au malade qui en dispose à son gré ;

4.      La communication d’un diagnostic ou d’un renseignement médical se fera avec précaution nécessaires :

a)      A une autorité médicale supérieure : (reconnue par le malade, appartenant à son employeur…) ;

b)      Représentant légal du malade incapable et inconscient ;

c)      A toute personne qualifiée, moyennant le consentement du malade.

F.    AUTRES PRINCIPES

f.1. La répartition des recettes :

L’arrêté DSASS/1250/0004/82 précise :

-          60 % des recettes revient à l’établissement et 40 % revient aux praticiens.

f.2. Commerce et Médecine : 

L’exercice de la médecine ne doit en aucun cas ni d’aucune façon être pratiquée comme un commerce. La publicité (media…) n’est pas autorisée. Les seules indications qu’un Médecin est autorisé à mettre sur une plaque apposée à son cabinet :

-          Nom et post nom ;

-          Titre : Docteur, spécialité ;

-          Jours et l’heure de consultation ;

-          Plaque de dimension et d’aspect discrets.

Le Médecin doit éviter dans ses écrits,  déclaration et conférences tout ce qui est incompatible à sa dignité et à son honneur. 

f.3. Euthanasie

La pratique de l’euthanasie est interdite, le Médecin doit s’abstenir :

-          De tout traitement non fondé ;

-          De toute expérimentation téméraire ;

-          Il lui est interdit de provoquer des maladies ou états morbides (sauf dans le seul but d’observation scientifique).

f.4. Avortement

L’avortement est interdit par le code pénal (exception : si la vie de la mère est menacée. Donc l’avortement thérapeutique est la seule alternative. Dans ce cas, le médecin praticien de l’avortement thérapeutique doit obtenir l’avis conforme de 2 autres confrères (certificat).

f.5. Pronostic grave

Le pronostic grave peut être dissimilé au malade.  On doit lui révéler le pronostic  fatal dans la plus grande circonspection.

On doit révéler le pronostic à sa famille.

Le malade est et dans le droit d’en interdire la révélation ou de désigner les personnes à qui le révéler.  

f.6. Refus des soins par un Médecin

Le Médecin est en droit de refuser les soins à un malade, sauf dans le seul cas d’urgence avérée ou il marquerait à ses devoirs d’humanité. En cas de refus, référer toujours le malade à un autre confrère.

BIBLIOGRAPHIE

1.     G Leonetti : « Ethique et déontologie médicale : droits du malade ; problèmes lies au diagnostic ; au respect de la personne et à la mort. »

2.     Morale, éthique, déontologie et droit.

3.      Philipe JUVIN  « Ethique et secret médical »

Professeur Lahouari ABED  « la déontologie medicale"