Dr Mulamba Marc

C O U R S D’O P H T A L M O L O G I E A L'INTENTION DES ETUDIANTS DE TROISIEME DOCTORAT EN MEDECINE DR. M U M B E R E Télésphore Chef des Travaux L’œil est organe pair sensoriel et symétrique. Son importance vient du fait que 80% des informations qui arrivent au cerveau sont en relation avec la vue. Nous connaissons tous l'adage qui dit que "La vue, c'est la vie." Bien qu'il vous sera donné en quelques heures, le cours d’ophtalmologie a une importance capitale. Nous sommes bien conscients que ce n'est pas pendant ces quelques heures que vous allez connaître l'Ophtalmologie, mais nous allons essayer dans la mesure du possible de vous présenter quelques notions d'Ophtalmologie qui vous seront d'une grande utilité pour votre vie de praticien. Nous allons surtout insister sur les urgences ophtalmologiques dans le milieu tropical. Le cours sera subdivisé en deux parties: - Rappel anatomique et physiologique de l'appareil de Vision. - Pathologie oculaire. 1. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES ORGANES A. ANATOMIE La connaissance de l’anatomie et de la physiologie de l’appareil visuel de l’homme est très importante car elle facilite la compréhension et la maîtrise des maladies de l’appareil visuel, les complications et ou les séquelles de celles-ci. I. ANATOMIE : L’anatomie de l’œil ne se résume pas à celle du globe oculaire mais celle d’un ensemble anatomique : ‘’ l’appareil visuel’’ qui se compose de : - Globe oculaire, organe pair et symétrique chargé de recueillir les sensations visuelles. - Annexes de l’œil, organes annexes chargés de faire mouvoir le globe oculaire, le nourrir, le protéger et l’abriter. - Voies et centres optiques. Les voies optiques sont des formations nerveuses chargées de transmettre les sensations visuelles au cerveau (transmission rétino-corticale), et les centres optiques ou visuels sont des centres cérébraux capable de percevoir et d’interpréter les sensations visuelles. I. LE GLOBE OCULAIRE Situation et Morphologie. Le globe oculaire, qu’on appelle communément œil, est situé à la partie antérieure de l’orbite osseuse, dans la cavité arbitraire qui est une cavité osseuse creusée entre les os du crâne et de la face, ayant la forme pyramidale quadrangulaire à base antérieure et à sommet postérieur. L’œil est un peu plus près de la paroi externe de l’orbite que de la paroi interne ; ce qui avec l’obliquité de 45° de cette paroi interne, rend l’œil plus accessible aux instruments médicaux et chirurgicaux, mais aussi aux traumatismes. Le globe oculaire a la forme d’une sphère creuse de 23 mm de diamètre antéro- postérieur en moyenne (22- 24 mm) et il pèse 7 grammes en moyenne chez un adulte normal Constitution Il est constitué par l’enveloppe composée de trois tunique ou couches qui se recouvrent les unes les autres et du contenu qui contient des éléments transparents qui servent à la transmission de l’image. A.LES TUNIQUES DU GLOBE OCULAIRE - La tunique ou membrane externe fibreuse : la scléro cornée - La tunique ou membrane moyenne vasculaire : l’uvée - La tunique ou membrane centrale nerveuse : la rétine. 1. La tunique externe fibreuse ou scléro-cornée C’est une tunique protectrice formée par :  La sclérotique ou sclère  La cornée 1a-La sclérotique ou sclère Essentiellement formée d’un tissu fibreux, blanchâtre et opaque Contenant des fibres collagènes et des fibres élastiques. La disposition anarchique de ces fibres de façon irrégulière est à la base de l’opacité sclérale. Elle représente les 5/6e postérieurs de la scléro-cornée avec un rayon de courbure de 12 mm et recouvre l’ensemble des membranes profondes de l’œil. Elle est, parmi les tuniques oculaires, la plus solide et la plus résistante. Elle a la forme de segment de sphère, traversée en arrière par le nerf optique et présente en avant une large ouverture où s’encastre la cornée. Elle a une couleur blanche nacrée chez l’adulte, jaunâtre chez le vieillard et apparaît bleuâtre à la naissance et chez les mélanodermes adultes. Intérêts de la sclère: Anatomique : -Donner insertion aux muscles oculomoteurs. -Livrer passage aux éléments vasculo-nerveux de l’œil. -Contribuer à la formation de l’angle irido-cornéen et du limbe scléro-cornéen. Physiologique : -Protéger le contenu de l’oeil contre le choc -Barrière aux diverses agressions bactériennes. -La cornée. Essentiellement composée de l’eau (78%) des mucopolysacharides (4%) et des collagènes. Elle s’insère dans la sclère comme un verre de montre. Ces deux structures sont séparées par le limbe. Elle représente le 1/6e antérieur de la sclero-cornée avec rayon de courbure de 7,5mm. Elle est transparente parce que ses fibres collagènes sont rigoureusement parallèles. La cornée est avasculaire mais très innervée (V1, III et système sympathique) et elle est ainsi extrêmement sensible au toucher et aux douleurs. Morphologie : Outre les fibres de collagènes, la cornée est constituée de cinq couches : Epithélium :pavimenteux stratifié non kératinisé ayant aussi cinq à six petites couches à cellules régénérant rapidement s’il est lésé Membrane de Bowman : D’environ 4-8Micromètres d’épaisseur: sur laquelle repose l’épithélium, régénère si elle est lésée. Stroma ou parenchyme : un tissu peu trophique contenant des nerfs et des fibres collagènes rangées d’une manière régulière qui lui confère la transparence. Il régénère lentement. D’environ 450 Micromètres d’épaisseur. Membrane de Descemet : véritable membrane basale ; le tissu perdu est régénéré par les cellules endothéliales fonctionnelles. Couche dure à collagènes très résistante d’environ 5-10 Micromètres d’épaisseur. Endothélium : monocouche à 150 000 cellules polygonales, non régénérative. ; Cellules très actives qui maintiennent la cornée déshydratée. Le dysfonctionnement de l’endothélium est souvent la cause de l’œdème cornéen. La nutrition : La cornée n’étant pas vascularisée, est nourrie par imbibition à partir de l’humeur aqueuse, des larmes et par les vaisseaux péris limbiques. . Quand les yeux sont ouverts, l’oxygène atmosphérique diffuse à travers le film lacrymal et quand les paupières sont fermées, les vaisseaux conjonctivaux alimentent la cornée. Fonctions : -Réfraction lumineuse statique : 42 dioptries (principal organe de réfractaire de l’oeil). -Réduction des aberrations optiques et sphériques. -Protection contre les agents infectieux, chimiques et physiques, -Transmission de la lumière vers la retine La jonction entre la cornée et la sclère s’appelle ‘’ limbe’’ ou limbe scléro-cornéen. A ce niveau la corné se continue par la sclérotique sans qu’il y ait interruption histologique, la cornée et la sclère sont toutes formées par les mêmes fibres de collagènes qui se continuent les unes dans les autres. A la limite antérieure de la sclère, sa face interne présente un petit renflement annulaire de 0,1mm d’épaisseur appelé ‘’ Eperon scléral’’ 2.La tunique moyenne vasculaire ou uvée. Membrane nourricière de l‘œil très riche en vaisseaux et pigments comprise entre la sclère en avant et la rétine en arrière. Elle contient des nerfs noyés dans le tissu conjonctif riche en mélanocytes. Elle est subdivisée en deux parties plus ou moins distinctes : L’uvée antérieure et l’uvée postérieure. L’uvée antérieure comprend l’IRIS et le CORPS CILIAIRE L’uvée postérieur est appelé aussi CHOROIDE a.L’iris : C’est un disque perforé par un orifice appelé pupille, cette pupille réagit à la stimulation lumineuse en modifiant son diamètre : Le myosis, et à l’obscurité : La mydriase. C’est le fameux réflexe photo-moteur de la pupille. L’iris présente deux faces et un bord périphérique. Il est déposé dans un plan frontal comparable à un diaphragme vertical percé en son centre par la pupille. Il est situé derrière la cornée et devant le cristallin. Entre la face postérieure de la cornée et la face antérieure de l’iris se trouve constituée une cavité, la chambre antérieure de l’œil. Et entre la face antérieure du cristallin et la face postérieure de l’iris se trouve constituée une autre cavité, la chambre postérieure. La face antérieure de l’iris apparaît de couleur variable selon les individus et va du bleu, vert blond et marron chez les caucasiens et brun foncé chez les noirs. Son bord s’appuis au centre sur la face antérieure du cristallin. Il présente ainsi deux muscles : Le muscle sphincter de l’iris (iridoconstricteur), petit muscle annulaire plat situé autour de la pupille. Il est sous le contrôle du système nerveux parasympathique par le biais du nerf oculomoteur commun (III). Sa contraction entraîne la fermeture de la pupille ou myosis. Le muscle dilatateur de l’iris (iridodilatateur) ou muscle de Grunfield tapisse la face postérieure de l’iris. C’est un muscle plat radiaire sous contrôle du système nerveux sympathique. Sa contraction entraîne l’ouverture de pupille ou mydriase. Ces deux muscles permettent à la pupille de régler et doser l’éclairement rétinien. Les nerfs de l’iris viennent des nerfs ciliaires longs et courts. Ils sont innervés par le sympathique (mydriase) et le parasympathique (myosis) ‘’ III et V,’’. Les vaisseaux sont nombreux dans le stroma. L’iris est vascularisé par les artères ciliaires antérieures longues. Les zones n’anastomose sont connues sous les noms de grand cercle artériel et de petit cercle artériel de l’iris. L’iris a une épaisseur de : - 0,1mm au niveau de la racine - 0,3mm au niveau de la pupille la base de l’iris est très fragile et elle est limitée par l’ourlet marginal de Fuchs et l’ourlet pigmentaire c’est le bord de la pupille. L’angle irido-cornéen : Partie la plus reculée de la chambre antérieure. Limites : En arrière par la racine de l’iris au niveau de l’ourlet marginal de Fuchs. En avant par l’anneau de schwalbe limitant la membrane de Descemet de la cornée. A la périphérie par le fond ciliaire. Constitution : Il contient le trabéculum et le canal de Schlemm. ; 2.Le corps ciliaire La face antéropostérieure s’applique à la sclérotique et la face postéro-inférieure regarde à l’intérieur du globe oculaire et comprend deux parties : La partie postérieure (2/3) lisse qu’on appelle ‘’ pars plana’’ délimitée par une zone retienne appelée ‘’ora-serrata’’. La partie antérieure (1/3), couronne ciliaire ayant les procès ciliaires, glandes qui sécrètent l’humeur aqueuse, est appelée ‘’ pars-plicata’’. Cette face est en rapport avec le vitré en arrière, les fibres de la zonule de zinn qui jouent un rôle très important dans l’accommodation. Le corps ciliaire contient un muscle qu’on appelle ‘’ muscle ciliaire’’ ayant la forme d’un triangle et comprenant deux parties : Le muscle radiaire ou le muscle de Brucke-Walace, formée des fibres longitudinales Le muscle circulaire ou muscle de Rouget.Mûller, formée des fibres annulaires. Fonctions : - Formation de l’humeur acquese - Accommodation - Contrôle de l’excrétion de l’humeur acquese. - Sécrétion de l’acide hyaluronidase / hyaluronidase. 3.La choroïde Partie postérieure de l’uvée. C’est un tissu conjonctif richement vascularisé plaqué contre la face interne de la sclérotique jusqu’au limbe. Elle a environ 0,5mm d’épaisseur. Elle correspond à l’uvée postérieure du tractus uvéal ; en arrière elle entoure le nerf optique auquel elle adhère au niveau de la papille optique. Elle est situé entre la sclère en dehors et la rétine à l’intérieur. Son importance est double : - Sa richesse en cellules pigmentées joue un rôle de chambre noire - Sa texture vasculaire en fait la membrane nourricière de l’œil. Les vaisseaux de la choroïde : -Les gros et moyens vaisseaux proviennent des artères ciliaires courtes postérieures et des artères choroïdiennes en arrière. -La chorio-capillaire est formée des capillaires. C’est la couche nourricière de la couche neurosensorielle de la rétine. -L’innervation est assurée par le nerf ciliaire. La rétine et la choroïde constituent une unité sur le plan anatomique, fonctionnel et pathologique. 3.La tunique centrale nerveuse ou rétine C’est la partie la plus interne des trois couches qui constituent le globe oculaire. Macroscopiquement, C’est une membrane légèrement rosée, fine, translucide et très fragile chargée de recueillir les impressions visuelles. Elle s’étend de la papille à l’ora-serrata. Elle se continue en avant avec l’épithélium du corps ciliaire. On lui décrit une région centrale et une région périphérique. Une région centrale : La macula ou pôle postérieur ou macula lutéa est une zone légèrement déprimée, de coloration légèrement jaunâtre. Elle est centrée par une petite zone de 0,1mm de diamètre où la rétine est la plus fine, c’est la fovéa centralis. La fovéa se trouve exactement au niveau du pole postérieur du globe oculaire et elle correspond habituellement au point de fixation de l’homme. Elle assure l’acuité visuelle la plus élevée, la vision la plus fine. La macula a : 2mm de diamètre horizontal, 1,5mm de diamètre vertical. A 3mm en dedans de la macula se trouve la papille. La papille ou extrémité antérieure du nerf optique ou tâche aveugle ou tête du nerf optique ou encore tâche de Mariotte est une zone sans cellules photo-réceptrices d’où tâche aveugle. L’espace interpapillo-maculaire est celui se trouvant entre la papille et macula et est de 3mm. La région maculaire est composée essentiellement que de cônes. Région périphérique. Elle peut être subdivisée en quatre zones dont : - Proche périphérique : au contact direct avec le pôle postérieur qui s’étend sur environ 1,5mm. - Moyenne périphérique : qui s’étend sur une longueur de 3mm après la proche périphérie. - Périphérie éloignée : qui s’étend sur 9 à 10mm. - Ora-serrata : qui est l’extrême périphérique. La rétine comprend deux couches bien distinctes qui sont destinées à recevoir la lumière, la transformer en influx nerveux et transmettre les informations visuelles au cerveau en passant par les voies optiques pour une interprétation au niveau des centres optiques. Ces deux couches sont : • Feuillet externe ou épithélium pigmentaire. • Feuillet interne ou rétine neurosensorielle. a) Epithelium pigmentaire : couche unique à cellules hexagonales et épithéliales contenant des mélanocytes. Ses cellules sont plus larges et irrégulières à la périphérie, plus grandes et plus nombreuses à la fovéa. Sa base est en contact avec la membrane de Bruch et son sommet avec les photorécepteurs. b) Rétine neuro- sensorielle : au niveau de la quelle se localisent les fonctions de photo-réception, de photochimie et de transmission. C’est la membrane nerveuse dans laquelle on peut distinguer plusieurs types de cellules et plusieurs couches : - La couche des cônes et bâtonnets : Ce sont des cellules visuelles qu’on appelle ‘’photorécepteurs’’ chargées de recueillir les impressions visuelles. Il en existe deux variétés selon la forme de leur extrémité tournée vers l’épithélium pigmentaire : Ce sont les cônes et bâtonnets. Les cônes contiennent trois types de pigment sensible respectivement au rouge, au vert et au bleu ; c’est pourquoi dans la vision des couleurs selon Helmholtz, il existerait trois sortes de fibres nerveuses : une pour le rouge, une pour le vert et une pour le bleu. Et la théorie trichromatique émise par Young est que, il existe trois types de cônes au niveau de la rétine contenant chacun un pigment visuel différent et spécifique : les cônes rouges, les cônes verts et les cônes bleus. Il n’y a que des cellules à cônes au niveau de la macula.. Elles sont au nombre de 6 millions et ont chacun 25 micromètres de long en périphérie et 85 micromètres de long dans la fovéa. Les bâtonnets contiennent un seul type de pigment sensible aux lumières faibles. Elles voient la nuit. Elles sont au nombre de 120 millions et ont chacune 50 micromètres de long. -La couche limitante externe. -La couche cellulaire ou granuleuse externe. -la couche plexiforme externe. -La couche cellulaire ou granuleuse interne. -La couche plexiforme interne. -La couche des cellules ganglionnaires. -La couche des fibres nerveuses. -La couche limitante interne. N.B.: c’est entre les deux feuillets (Epithelium pigmentaire et rétine neuro sensorielle) que se fait le clivage en pathologie du décollement de la rétine. Le feuillet externe est séparé de la chorio- capillaire par la membrane de Bruch. Les photorécepteurs s’articulent avec les cellules bipolaires au niveau de l’articulation plexiforme externe qui, elles aussi s’articulent avec les cellules ganglionnaires au niveau de l’articulation plexiforme interne dont les axones constituent les fibres optiques qui se dirigent vers la papille optique pour former le nerf optique. Les cônes sont principalement situés au niveau de la macula et de la zone péri maculaire. Elles sont destinés à : - La vision centrale - La vision des couleurs ou chromatique - La vision diurne ou photopique. - Les bâtonnets sont situés essentiellement en périphérie et sont destinés à : - La vision périphérique - La vision nocturne ou scotopique et crépusculaire ou mésopique - La vision des mouvements. Vascularisation de la rétine : elle est assurée par deux réseaux : - Réseau rétinien. - Réseau choroïdien. Le réseau vasculaire rétinien irrigue le 1/3 interne de la rétine neuro- sensorielle c’est-à-dire la cellule ganglionnaire, les cellules bipolaires depuis la couche plexiforme externe jusqu’à la couche des fibres optiques. Le réseau vasculaire choroïdien assure la nutrition des 2/3 externes de la rétine neurosensorielle depuis la couche des photorécepteurs jusqu’à la couche plexiforme externe. C’est la chorio-capillaire qui irrigue la macula et l’ora-serrata. Les artères : Le réseau rétinien artériel est assuré par l’artère centrale de la rétine qui est une collatérale de l’artère ophtalmique qui, elle-même est une collatérale de la carotide interne. L’artère centrale de la rétine se divise au niveau de la papille en deux branches : une branche supérieure et une branche inférieure et chacune d’elles donne une branche nasale et une branche temporale. Les artères s’étalent ensuite sur la rétine en se subdivisant jusque vers la périphérie. Ce sont des artères terminales sans anastomoses. Les veines La rétine est drainée essentiellement par la veine centrale de la rétine. Les veines sont satellites des artères c’est-à-dire sont ensemble sans se croiser. La veine centrale de la rétine se jette dans la veine ophtalmique supérieure puis va terminer dans le sinus caverneux en passant par la fente sphénoïdale. Les capillaires : C’est le capillaire de la chorio-capillaire qui irrigue par diffusion la macula l’ora-serrata et l’épithélium pigmentaire La Fonction de la rétine : - Photo réception - Photochimie ou photo transformation - Transmission de l’influx nerveux. B. LE CONTENU OU LES MILLIEUX TRANSPARENTS Ils sont au nombre de trois : - Le cristallin - L’humeur aqueuse (chambres antérieure et postérieure) - Le corps vitré a. Le cristallin C’est une lentille biconvexe placée entre l’iris en avant et le vitré en arrière, et suspendue par un tissu fibreux appelé zonule de zinn. Le cristallin est avasculaire, non innervé et déformable (ce qui rend possible le phénomène d’accommodation) Macroscopiquement le cristallin est transparent et biconvexe et a deux faces : - Face antérieure : moins bombée que l’autre - Face postérieure : plus bombée que la précédente. Ces deux faces se réunissent sur l’équateur où on trouve des crénelures qui correspondent à la traction du Zonule de Zinn. Il a comme dimension : - Diamètre équatorial : 10mm - Epaisseur : 4mm - Poids : 20-25 cgr (200-250mg) chez l’adulte de 65 ans. - Rayons de courbure : Face antérieure ; r = 10mm Face postérieure : r = 7mm. Rapports du cristallin avec d’autres structures : En arrière : il y a le vitré avec la membrane limitante qu’on appelle Hyaloïde antérieure. En périphérie : il entre en rapport avec les fibres de la zonule de Zin faites de deux faisceaux antérieur et postérieur séparés par l’espace intra-zonulaire de Petit ou canal de Petit et l’espace retro-zonulaire de Hanover. Les fibres zonulaires sont de 0,5mm du corps ciliaire à l’équateur du cristallin. En avant : le cristallin est en rapport avec : -A la périphérie la chambre postérieure remplit de l’humeur aqueuse. -Au centre le pôle antérieur participe à la formation de la paroi postérieure de la chambre postérieure. -Au niveau de la pupille, le bord de cet orifice repose librement à l’état normal sur le cristalloïde antérieur. Composition du cristallin : 64% d’eau 35% protéines dont :Albuminoïdes insolubles 12% Alpha- cristallines 31% Beta-cristallines lourdes 55% Beta-cristallines légères 1% lipides, traces des éléments, carbohydrates, glutathion qui maintient l’intégrité de la pompe membraneuse et la réduction des protéines. Les zones du cristallin sont : • Zone capsulaire : claire • Zone corticale : formée des fibres éparses. C’est le cortex. • Zone nucléaire : fibres centrales vieilles et denses. C’est le noyau. La zonule de zinn constitue le système d’amarrage du cristallin, on appelle encore ligament suspenseur du cristallin. Elle est formée par une couronne de fines fibres collagènes que l’on divise en : - Fibres principales : Orbuculo- capsulaires antérieures Orbiuculo-capsulaires postérieures Cilio-équatoriales - Accommodation : C‘est une mise au point automatique de l’œil pour voir les objets d’une façon nette quelque soit la distance et ceci sous l’influence des muscles ciliaires. Avec l’âge, le cristallin devient moins déformable d’où diminution de l’accommodation et installation de la presbytie. b. L’humeur aqueuse. Un liquide ‘’eau de roche’’ qui est tout à fait comparable au LCR. Il pénètre dans la chambre postérieure après être sécrétée par le parenchyme des procès ciliaire qui se trouve au niveau du corps ciliaire. Il s’évacue hors de l’œil en pénétrant dans un très fin canal de Schlemm qui communique avec les veinules superficielles de l’œil. L’humeur aqueuse doit traverser un filtre de tissu conjonctif percé des très fins orifices (le trabeculum) avant de pénétrer dans le canal de schlemm. Elle rempli les deux chambres antérieure et postérieure. La chambre antérieure est une cavité plane convexe située entre la face postérieure de la cornée en avant, la face antérieure de l’iris et le pôle antérieur du cristallin en arrière. De profondeur de 2,9± 0,4mm. La chambre postérieure est située entre la face postérieure de l’iris en avant, la zonule de zinn en arrière le corps ciliaire en périphérie. L’humeur aqueuse a comme volume : chambre antérieure : 0,25ml et Chambre postérieure : 0,06 ml et un taux de production de 2-3 microlitres par minute et un taux de drainage: Par voie conventionnelle : 2 micro litres par minute, cette voie dépend de la pression Intraoculaire et draine l’humeur aqueuse dans le canal de schlem puis dans le plexus social profond dans les veines ciliaires, les veines de l’épiscléres ou dans les veines aqueuses conjonctivales. Par voie uvéo-sclérale : 0,2 microlitre par minute, cette voie indépendante de la pression Intraoculaire draine l’humeur aqueuse de la face antérieure du corps ciliaire à travers la sclère vers les veines orbitaires. Fonction de l’humeur aqueuse : Maintien de la pression intraoculaire dont la valeur normale est entre 10-21 mm Hg. Cette pression Intraoculaire dépend de la balance ou harmonie entre production, drainage et excrétion de l’humeur aqueuse. Cette pression intraoculaire peut varier psychologiquement selon le temps, les circonstances et la position de la personne. Nutrition du cristallin et de la cornée par imbibition. Les structures de l’angle irido-cornéen en GONIOSCOPIE(Examen de l’angle irido-cornéen) sont : - La ligne de schwalbe : terminaison périphérique de la membrane de Descemet : vue antérieurement. Proéminent et antérieure dans 15% des yeux normaux. - Trabéculum : de la ligne de schwalbe à l’éperon scléral beaucoup pigmenté en postérieur. - Canal de schlem : parfois vu du côté postérieur du trabeculum. - Eperon scléral : partie plus antérieure de la sclère. Site d’attachement du paquet longitudinal du muscle ciliaire. - Corps ciliaire : bande brune derrière l’éperon scléral - Iris périphérique : jusqu’à l’ourlet marginal de Fuchs - Vaisseaux sanguins iriens : c. le corps vitré Un tissu collagène, transparent, semi liquide et vivant qui a la consistance du blanc d’œuf et qui rempli l’espace compris entre le cristallin et la rétine. Il est avasculaire et constitue les 4/5ème de la masse du globe. Il est enveloppé par une membrane très mince, la membrane hyaloïde. On distingue : -Une hyaloïde antérieure appliquée à la face postérieure du cristallin et de la zonule de Zinn. -Une hyaloïde postérieure qui est une condensation du vitré au contact de la limitante interne de la rétine et s’étend de la papille à l’ora-serrata. Le corps vitré contient un canal en son centre, le canal de Cloquet. Un canal étendu d’avant en arrière ayant la forme d’un ‘’S’’. Ce canal représente le reliquat du système hyaloïde étendu de la papille à la capsule postérieure du cristallin (area de Vogt). C’est un tissu conjonctif spécialisé dont les constituants de base sont élaborés par les cellules mésenchymateuses ; donc constitué d’une trame collagène, d’une masse liquide riche en acide hyaluronique et cellules mésenchymateuses (fibroblastes, hyalocytes). Consistance Le vitré est caractérisé par sa viscosité, son élasticité et sa rigidité. La rigidité est liée au réseau de collagène alors que la viscoélasticité est due à l’acide hyaluronique sécrété par le corps ciliaire. Embryologie Le vitré primaire se développe à 5 semaines, vascularisé et attaché à la cupule du nerf optique et à la vésicule du cristallin. Le vitré secondaire : évident à 9 semaines, sécrété par le corps céliaire et est avasculaire. Le vitré tertiaire se développe à 24 semaines. Volume : 4,5ml dans l’œil emmétrope Poids : 4 à 5 gr. Indice de réfraction : 1,336 Composition du corps vitré : - 98% d’eau - 2% collagène et acide hyaluronique. Note : Le corps vitré, gélatineux ne contient ni nerfs ni vaisseaux. En conséquence, d’éventuels germes peuvent se multiplier librement pour un temps relativement long, avant que débute la réaction immunitaire à partir des structures de voisinage. I.B. LES ANNEXES DE L’ŒIL. Ce sont tous les organes assurant : 1. Le système de protection de l’œil : Il s’agit des paupières, de la conjonctive, du système lacrymal et de l’orbite. 2. Le système oculomoteur. 3. La vascularisation et l’innervation. I. LE SYSTEME DE PROTECTION DE L’OEIL a. Les paupières : Ce sont des rideaux de parties molles qui protègent le globe oculaire. Il existe une paupière supérieure et une paupière inférieure pour chaque globe oculaire. Description et structure. De dehors vers l’intérieur, on leur décrit :  La peau : face antérieure, très vascularisée.  Les muscles striés ou muscles orbitaires assurant la mobilité.  Le tarse et le septum orbitaire.  La conjonctive : face postérieure. a. La peau : Elle est lisse et élastique, et représente certains plis : - Le pli palpébral supérieur - Le pli palpébral inférieur - Le sillon naso-jugual - Le sillon malaire - Le sillon orbito-palpebral ou sillon palpébral supérieur. Outre les plis et les sillons, la paupière a aussi une fente appelée ‘’ fente palpébrale’’ et deux bords. La fente palpébrale est délimitée par le bord libre et sépare les deux paupières Supérieure et inférieure. Elle a une forme elliptique. Les bords palpébraux sont au nombre de deux : Bord périphérique Bord libre. Le bord périphérique est marqué par le sillon palpébral supérieur. Le bord libre a une longueur de 30mm. Ce bord libre est divisé en deux portions par le tubercule lacrymal qui est près de l’angle interne ce sont : - La portion interne qui est lacrymale - La portion externe qui est ciliaire. La portion ciliaire constitue les 5/6e, elle s’étend du tubercule lacrymal à l’angle externe ; elle comporte des cils. On a environ 100 cils pour la paupière supérieure et moins pour la paupière inférieure et des grandes exocrines glandes pilo-sébacées de Zeiss et grandes de Moll. La portion lacrymale est courte, elle constitue le 1/6e du bord libre, et ne comporte pas des cils. Un petit renflement, le point lacrymal ou orifice externe du canalicule- lacrymal est la jonction des 5/6e externe et 1/6e interne (Séparation du bord libre ciliaire au bord libre lacrymal) Les muscles : il y a deux principaux muscles dont : Les muscles orbiculaires Le muscle releveur de la paupière supérieure. Les muscles orbiculaires : Ce sont des muscles plats formés des faisceaux annulaires concentriques se recouvrant les uns les autres. Il a une forme ovale qui s’insère sur le ligament palpébral interne et dont la concentration forme la fente palpébrale. Il est innervé par la branche interne du nerf facial VII. Quand le nerf VII est paralysé, la paupière inférieure tombe en bas et s’inverse. C’est l’ectropion qui a comme conséquence un larmoiement permanent ou Epiphora. Le muscle orbiculaire a trois portions : - Portion arbitraire : volontaire, permet de fermer volontairement les yeux. - Portion palpébrale : volontaire et réflexe, permet le clignement et l’occlusion nocturne. - Portion lacrymale / muscle de Hohner ; permet le drainage des larmes Le muscle releveur de la paupière supérieure. Un muscle rubané qui s’insère au sommet de l’orbite et se divise en : - Une lame antérieure appelée aponévrose qui se fixe à la peau. - Une lame postérieure qui est le muscle de Mûller qui s’insère au bord supérieur du tarse. Il n’existe pas d’équivalent de ce muscle au niveau de la paupière inférieure. Il est innervé par le nerf oculomoteur commun III. Quand le nerf III est paralysé, la paupière supérieure tombe devant l’œil, c’est le ptôsis. Le tarse : Le cartilage tarse supérieur est plus important que l’inférieur. Le cartilage du tarse est suspendu au rebord orbitaire par une aponévrose très fine, mais très résistante sur toute la périphérie et deux ligaments palpébraux externe et interne respectivement, en dehors et en dedans. Le tarse, squelette de la paupière contient les glandes exocrines sébacées, les glandes de Moeibomius. Les ligaments palpébraux fixent solidairement les tarses aux parois arbitraires. Septum arbitraire est un voile fibro-élastique qui sépare la paupière du contenu arbitraire et qui unit les rebords arbitraires aux tarses. Il est percé par le muscle releveur de la paupière supérieure. La conjonctive tarsale ou palpébrale : Elle s’insère fermement sur le tarse .A chaque clignement de l’œil elle agit comme un essuie-glace et distribue uniformément les secrétions glandulaires et les larmes à la surface de conjonctive et de la cornée. Vascularisation La vascularisation artérielle est assurée par les artères palpébrales, branches de l’ophtalmique et constituent un réseau profond et un réseau superficiel La vascularisation veineuse est calquée sur la précédente. Le drainage lymphatique se fait par les ganglions sous mandibulaires et les ganglions pré auriculaires. Innervation Innervation motrice : Le muscle releveur de la paupière supérieure est innervé par la branche supérieure des divisions du III et le muscle orbiculaire par le VII. Le muscle de Mûller est innervé par le sympathique Le muscle orbiculaire est innervé par la branche temporo-facial du nerf facial VIII. L’innervation sensitive : elle est assurée par des branches de divisions du nerf ophtalmologique de Willis (V1) pour la paupière supérieure : I.B.2. LES CONJONCTIVES C’est une membrane muqueuse transparente mince qui tapisse la face postérieure des paupières (conjonctive tarsale ou palpébrale) et la face antérieure de la sclère (conjonctive scléro-bulbaire ou bulbaire). Ces deux parties se réunissent pour former le cul-de-sac conjonctival. Adhérente aux cartilages tarses et au limbe, la conjonctive c’est une membrane souple suspendue aux culs-de sac par des fibres élastiques. Elle permet les mouvements du globe oculaire. Elle a deux différentes principales couches : L’épithélium conjonctival bi (2) ou pluri (5) stratifié, plus épais dans les parties mobiles et dont les cellules basales sont cuboîdales riche en mélanocytes dans la conjonctive bulbaire, surtout au limbe scléro-cornéen et au repli semi-lunaire. Le derme ou stroma ou substantia propria séparé de l’épithélium, ; contenant des vaisseaux sanguins, des nerfs, des glandes conjonctivales et des cellules lymphoïdes. La caroncule : excroissance située à la partie interne du repli semi- lunaire, zone de transition entre la peau et la muqueuse. Elle est riche en glandes lacrymales annexes. = Vascularisation  Vaisseaux sanguins Les branches artérielles sont issues des artères palpébrales et des artères céliaires antérieures. Les branches veineuses sont tributaires de la veine ophtalmique.  Vaisseaux lymphatiques Ils s’organisent en un réseau formant des mailles autour de la cornée, et drainent par la partie externe vers les ganglions pré-auriculaires et pour la partie interne vers les ganglions sous- maxillaires. Ce sont les seuls lymphatiques de l’œil. Note : La conjonctive normale est rose, lisse, fine, transparente et humide. Elle est irriguée dans sa totalité par des vaisseaux profonds se dirigeant verticalement. Rôle des conjonctives : Son rôle essentiel est d’assurer un bon fonctionnement métabolique de la cornée par la qualité et la stabilité du film lacrymal et de protection de l’œil par sa sécrétion lymphoïde. On retrouve sous la conjonctive palpébrale et au niveau des fornix des agrégats lymphocytaires et plasmocytaires disposés en follicules (les ganglions sympathiques de l’œil). La protection oculaire repose aussi sur la sécrétion d’une substance antibactérienne le lysozyme (imminoglobulines, interféron et prostaglandines). I.B.3. L’APPAREIL LACRYMAL Il comprend Les grandes lacrymales de sécrétion et les voies lacrymales d’excrétion. I. Les glandes lacrymales : On distingue : - La glande lacrymale principale - Les glandes lacrymales accessoires - Glande lacrymale principale : C’est un organe intra orbitaire situé au niveau du tiers externe de la paupière supérieure. Elle débouche par l’intermédiaire des canaux extérieurs dans le tiers externe du cul-de-sac conjonctival supérieur. Elle est divisée en deux parties par l’aponévrose ou aileron latéral du muscle releveur de la paupière supérieure : Histologiquement : c’est une glande exocrine tubulo-acineuse à canal excréteur divisé en lobules par le fibrous septa attachée au peri-orbite. -Glandes lacrymales accessoires : Glandes exocrines séreuses localisées dans le stroma de la conjonctive à sécrétion de mucus. - Les glandes de Krause, situées dans le cul-de-sac supérieur - Les glandes de Zeiss, glandes pilo-sébacées annexées aux bords libres des paupières précisément au niveau des racines des cils. - Les glandes de Môll, glandes annexées aux bords libres des paupières précisément entre les cils de 2mm de long. - Les glandes de Meîbomius, glandes exocrines sébacées que contiennent les squelettes (tarses) des paupières supérieures et inférieure. II.Les voies lacrymales Un ensemble de conduits situés dans la partie antérieure de l’angle inféro-interne de l’orbite reliant les bords palpébraux internes aux fosses nasales. Cet ensemble permet l’évacuation des larmes. Ces voies lacrymales comprennent : - Les points lacrymaux - Les canalicules lacrymo palpébraux - Le canal d’union ou commun - Le sac lacrymal - Le canal lacrymo-nasal Les points lacrymaux Ils sont situés à l’union de la portion ciliaire et de la portion lacrymale des bords libres des paupières. Il existe deux points lacrymaux supérieur et inférieur. Ce sont des orifices contractifs pouvant être ronds ou ovalaires. Les canalicules lacrymaux font suite aux points lacrymaux. Ils sont situés dans l’épaisseur du bord libre. Ils sont formés chacun d’un segment vertical, court de 1-2mm, dilaté et ampullaire et d’un segment horizontal, plus long de 6-8mm. Ils se divisent séparément ou après avoir formé la canal d’union dans le sac lacrymal qui, peut ou ne pas exister. Formé par la réunion de deux canalicules ; long de 1-3mm et s’embouche dans le sac lacrymal par la valvule de Rôsenmuller. Le sac lacrymal, conduit membraneux vertical situé dans la gouttière lacrymale reliant les canalicules lacrymaux au canal lacrymo-nasal. Il a la forme d’un sac à l’envers fermé en haut, ouvert en bas et se prolongeant par le canal lacrymo-nasal par la valvule de Krause. Dimensions : 12-14 de hauteur 3-8mm de diamètre La canal lacrymo-nasal fait suite au sac lacrymal et relie le sac lacrymal au méat inférieur des fosses nasales, ouvert en dessous du cornet inférieur par la valvule de Hasner. Un canal osseux creusé dans l’os maxillaire supérieur et l’os lacrymal. ongueur :12-15m Les larmes : Le film lacrymal est composé de trois couches : 1. Une couche superficielle ou externe qui est lipidique (huileuse), sécrétée par les glandes de Moeibomius et les glandes de Zeiss. Cette couche réduit l’évaporation des larmes et aide à la stabilité de la phase aqueuse, une barrière hydrophobe qui ralenti l’évaporation. 2. Une couche intermédiaire qui est hydrique, sécrétée par la glande lacrymale principale. Elle est composée de 98,2% d’eau et de 1,8% des protéines. Sa secrétions basale est de 2 microlitres par minute mais la sécrétion peut être réflexe (> 100 micro- litres par minute) et elle est due à : l’irritation oculaire, la toux, les éternuements, la lumière, la paralysie du VII (larmes de crocodile), l’excitation physique qui se développe à quatre mois d’âge. Cette couche joue un grand rôle optique, oxygène l’épithélium cornéen et protège en diluant les débris ou corps étrangers et facilite leur évacuation. 3. Une couche profonde mucinique hydrophile couche de glycoprotéines provenant des cellules caliciformes conjonctivales de Goblet, des glandes halocrines de Wolfring et de Krause, des glandes de Manz peri-limbiques et des cryptes de Henlé des terminaisons proximales des tarses. Ce sont les cellules caliciformes à mucus de la conjonctive. Elle empêche la formation des gouttes sur la cornée et assure une humidification de la totalité de la surface de la conjonctive et de la cornée par la couche aqueuse. Note : la sécrétion basale des larmes est assurée par les glandes lacrymales accessoires de la conjonctive et la sécrétion réflexe par la glande lacrymale principale. Le lysozyme, la bêta lysine, la lactoferine et les gamma globulines (IgA) sont des protéines spécifiques des larmes qui procurent aux larmes leurs caractéristiques antimicrobiennes. Rôles de l’appareil lacrymal : Sécrétion et excrétion des larmes qui ont plusieurs fonctions dont : Oxygénation de la cornée, protection de l’œil et un grand rôle optique. I.B.4. LES MUSCLES OCULOMOTEURS ‘’ Voir net est une fonction maculaire tandis que regarder est une fonction musculaire’’. La parfaite coordination de deux fonctions de chaque œil permet la vision binoculaire. Des muscles striés et riches en fibres élastiques chargés de faire mouvoir le globe oculaire dans toutes les directions où nous pouvons porter notre regard et prennent naissance au niveau du tendon de zinn sauf le petite oblique qui prend naissance à côté du canal lacrymo- nasal. On distingue quatre muscles droits et deux muscles obliques qui s’insèrent tous sur la sclère entre 5.5mm et 7,7mm du limbe en formant la spirale virtuelle de Tillaux qui est la terminaison de ceux-ci d’une part et sur l’anneau de zinn au sommet de l’orbite d’autre part. Ils envoient tous les expansions aux parois de l’orbite et sont enveloppés d’une gaine qui émet une capsule autour du globe : la capsule de Tenon, véritable cavité cotyloïde pour le globe. Ces muscles sont : - Le droit supérieur, le droit inférieur et le droit interne sont tous trois innervés par le nerf moteur oculaire commun (III). - Le droit externe est innervé par le moteur oculaire externe (VI). - Le grand oblique est innervé par le nerf pathétique (IV). - Le petit oblique est innervé par le moteur oculaire commun. Chaque muscle oculomoteur a un rôle spécifique et indépendant dans les mouvements de l’œil ; = Innervation Elle est motrice, sensitive et proprioceptive (voie réflexe oculo cardiaque) Trois paires des nerfs crâniens assurent l’intervention des muscles oculomoteurs : III (oculomoteur commun) pour le Droit supérieur, le Droit inférieur, le Droit interne le petit oblique et le réleveur de la paupière supérieurse IV (Trochléaire ou pathétique) le muscle grand oblique VI (oculo- moteur externe ou abducteur), le droit externe. = Vascularisation Deux artères musculaires sauf le droit externe qui est irrigué par les branches des artères céliaire antérieures et artères céliaire longues postérieures pour tout le segment antérieur. Rôle des muscles externes de l’œil. • Assurer les mouvements de l’œil. Donc faire mouvoir le globe oculaire dans toutes les directions.. Action des muscles de l’œil - Droit supérieur : élévateur, adducteur, rotateur interne de l’œil - Droit inférieur : abaisseur, adducteur et rotateur externe - Droit externe : abducteur pur - Droit interne : adducteur pur - Grand oblique : rotateur interne, abducteur, abaisseur du globe -Petit oblique : rotateur externe, abducteur, élévateur. - I.B.5. LE SYSTEME VASCULAIRE. Le système artériel comporte deux artères : l’artère ophtalmique et l’artère cérébrale. A.L’artère ophtalmique : Elle provient de la carotide interne juste avant le sinus caverneux. Elle alimente le globe oculaire, mais aussi les régions avoisinantes. Elle a en tout 11 branches. 1. l’artère centrale de la rétine : Elle alimente la rétine. 2. L’artère ciliaire postérieur : Elle dessert la choroïde le corps ciliaire et l’iris. 3. L’artère lacrymale : Elle dessert la glande lacrymale, les paupières et la choroïde. 4. Les artères récurrentes mineures : Elles alimentent la dure mère du nerf optique. 5. Les A. musculaires : elles alimentent les muscles pour former ensuite l’artère ciliaire antérieure. 6. L’artère supra-orbitaire : elle dessert la paupière supérieure. 7. L’A. postérieure éthmoïdale : Elle alimente la muqueuse de l’éthmoïde postérieur et la partie supérieure du nez. 8. L’A. antérieure éthmoïdale : Elle alimente la muqueuse nasale et la peau du nez. 9. L’A. palpébral moyen : Elle dessert la paupière, la conjonctive, la caroncule et le sac lacrymal. 10. L’A. nasal : Elle alimente la peau du nez et le sac lacrymal. 11. L’A. frontale : Elle dessert la peau et le périoste du front. B. l’artère cérébrale : Quelques branches de l’A. cérébrale s’anastomosent avec les branches de l’A. ophtalmologique. Le système veineux est composé de la veine ophtalmique supérieure et de la veine angulaire. A. la veine ophtalmique supérieure : Elle se déverse dans le sinus caverneux, puis dans la veine jugulaire interne. Ses affluents sont : 1. La veine éthmoïdale antérieure. 2. La V. éthmoïdale postérieure. 3. Les V. musculaires. 4. la V. lacrymale. 5. La V. ciliaire antérieure. 6. la V. ciliaire postérieure. Parfois la V. ophtalmique inférieure et la V. centrale de la rétine lui sont tributaires, mais pas toujours. B La veine angulaire : Elle se déverse dans la V. faciale, puis dans la V. jugulaire interne. Ses affluents sont : 1. La V. frontale. 2. Les V. palpébrales supérficielles. 3. Les V. nasales supérieures I.B.6. LES NERFS. Six de douze paires des nerfs crâniens sont concernés pour innerver l’œil et ses annexes : Un nerf sensoriel, le nerf optique (II) qui forme l’axe du cône musculo-tendineux de l’orbite Trois nerfs oculomoteurs : • Nerf moteur oculaire commun (III) • Nerf pathétique ou cochléaire (IV) • Nerf moteur oculaire externe (VI) Un nerf moteur : le nerf facial (VII) Un nerf sensitif et moteur : le nerf ophtalmique de Willis, branche du trijumeau (V) Le nerf sensoriel ou nerf optique (II) Il comporte un million des fibres nerveuses myélinisées, ce qui donne son importance à la vision. Il quitte l’orbite par le canal optique et a une longueur d’environ 45mm dont : 1mm intraoculaire 25-30mm intra orbitaire 4-9mm (6m) dans le canal optique 10mm intra-cranienne Sa tête ou disque optique, qu’on appelle aussi papille est composée des 50% de tissu glial et 50% des axones des cellules ganglionnaires. La coloration normale de la papille est jaune orangée. Sa moitié temporale est habituellement légèrement plus pale. Le nerf optique est un tronc nerveux comportant un million d’axones qui viennent des cellules ganglionnaires de la rétine. Ces axones forment la couche des fibres optiques de la rétine et convergent pour former le nerf optique. Le nerf émerge au dos du globe à travers un petit orifice circulaire de 0.7mm de long et 1.5mm de diamètre dans la sclère situé à 1mm au dessous et à 3mm en nasal du pôle postérieur du globe (macule). La partie orbitaire de 25-30mm de long traverse le cône musculaire pour gagner le canal optique par lequel il atteint la cavité crânienne. La portion intra osseuse mesure 4-9mm puis, après un trajet intracrânien de 10mm, il rejoint l’autre nerf optique pour former le chiasma optique qui se prolonge en arrière, vers le corps genouillé externe. Là, une synapse se produit avec un neurone dont l’axone se termine dans le cortex visuel du lobe occipital (aire 17 de Brodman) Les fibres nerveuses se myélinisent en quittant le globe et sont soutenues par une névroglie, ceci augmente le diamètre du nerf optique de 1.5mm dans le canal scléral à 3mm dans l’orbite. Comme les cellules ganglionnaires de la rétine et leurs axones qui forment le nerf optique sont réellement des extensions du système nerveux central, elles n’ont pas la possibilité de se régénérer si elles sont détruites. Les noyaux des cônes et bâtonnets sont dans la couche nucléaire externe et leurs dendrites font synapse avec les cellules ganglionnaires de la rétine dont les axones forment la couche des fibres optiques qui se réunissent pour former le nerf optique. b. Le nerf oculomoteur commun (III). Nerf à fibres nerveuses non myélinisées ayant l’origine la base du crâne dans le pédoncule cérébrale. Il a deux branches : La branche supérieure qui innerve le muscle droit supérieur et le muscle releveur de la paupière supérieure. La branche inférieure innerve le muscle droit interne, le muscle droit inférieur et le muscle petit oblique qui, dès son origine donne la racine courte du ganglion ophtalmologique d’Edinger Westphall qui donne la motricité intrinsèque du globe : muscle sphincter de l’iris et muscle ciliaire de l’accommodation de Rouget Mûller Il innerve pour la branche supérieure - le droit supérieur et le releveur de la paupière supérieur et pour la - branche inférieure le droit inférieur, le droit interne et le petit oblique. La branche parasympathique vers le ganglion ciliaire. C. Le nerf pathétique ou trochléaire (IV) Plus long nerf crânien de 7,5cm ayant son origine réelle du niveau du noyau IV qui est le prolongement inférieur du noyau III et l’origine apparente : dorsale, au bord interne du pédoncule cérébral supérieur, croise son homologue, contourne le pédoncule cérébral atteignant le toit de la loge caverneuse, passe entre artère cérébrale et artère cérébelleuse et entre dans l’orbite via la fissure orbitaire supérieure après entrée latérale du mûr du sinus caverneux pour se terminer à la face supérieure du releveur de la paupière supérieure au contact du toit orbitaire, oblique en avant et dedans pour donner 3-4 filets pour le grand oblique. Il innerve le grand oblique. d. Le nerf sensitif ophtalmique de Willis (V1) Il comprend trois branches : Nerf lacrymal, nerf frontal et nerf naso ciliaire. Toutes ces trois branches gagnent l’orbite par la fente sphénoïdale. Cette portion sensitive est renflée peu après qu’elle quitte le tronc cérébral un ganglion, trigeminal de Gasser qui est un ganglion sensitif contenant des cellules en ‘’T’’ propres à la fonction sensitive. Toute l’innervation sensitive du globe transite par un ganglion situé contre le nerf optique à 1cm derrière le globe, le ganglion ophtalmique de Gasser, facilement accessible à une infiltration.  L’innervation vago-sympathique comprend : Un contingent sympathique qui provient du sympathique péri carotidien et gagne l’orbite par la fente sphénoïdale. Un contingent parasympathique qui est véhiculé par le moteur oculaire commun. Les deux systèmes sympathiques jouent au niveau de l’appareil oculaire, comme du reste au niveau des autres organes un rôle régulateur. e. Le nerf oculomoteur externe ou abducteur (VI) Qui a son origine réelle au niveau du noyau principal (partie basse de la protubérantiel, remonte le long de la gouttière basilaire, traverse l’étage moyen dans la loge caverneuse, sinus caverneux, entre dans l’orbite par la fissure supérieure de l’orbite pour se terminer à la face interne du muscle droit externe. Il innerve le droit externe. f. Le nerf moteur facial (VII) Nerf mixte ne pénétrant pas dans l’orbite, ayant comme origine la partie large du sillon bulbo-protuberentiel passant par l’étage postérieur de la base du crâne (canal auditif interne) pour donner à sa terminaison une branche temporo- faciale qui a comme rameaux : temporaux, frontaux pour les muscles orbiculaire et frontal ; palpébraux et cervico-facial. Les tableaux ci-dessous vont nous décrire les actions des muscles et des nerfs. a) Muscles Muscle Action innervation Orbiculaire des paupières ferme l’œil Facial (7) Releveur de la paupière supérieure ouvre l’œil Oculomoteur commun (3) Droit supérieur regard vers le haut O.M.C.(3) Droit interne regard vers le nez O.M.C.(3) Droit inférieur regard vers le bas O.M.C.(3) Droit externe regard temporal O.M.Externe(6) Grand oblique regard en bas et dehors Pathétique(4) Petit oblique regards en haut et dedans O.M.C.(3) Ciliaire circulaire accommode O.M.C.(3) Sphincter pupillaire contracte la pupille O.M.C.(3) Dilatateur pupillaire dilate la pupille Sympathique b) Nerfs Nerf Action Conséquence d’une lésion Optique(2) transmission de la vision de l’œil au cerveau une perte de vision O.M.C.(3) Contraction des muscles oculaires ptose, oeil dévié en bas en dehors, mydriase Pathétique (4) contraction du muscle grand oblique diplopie Trijumeau(5) sensibilité de l’œil et du visage anesthésie de la cornée O.M.EXT.(6) contraction du muscle droit externe diplopie avec regard en dedans impossible Facial(7) contraction de l’orbiculaire des paupières et des muscles de la face lagophtalmie - I.B.7. LA GRAISSE. Elle rempli le reste de la cavité orbitaire. C’est une graisse particulière qui se défend très mal contre les infections et capable de s’atrophier si elle est mal irriguée. Rôle : Amortissement de l’œil en cas de choc (contusion oculaire) I.B.8. LES ORBITES OSSEUSES Ce sont les cavités osseuses paires larges et profondes placées symétriquement de chaque côté des pyramides nasales, entre l’étage antérieure du crâne et le massif facial supérieur. Chaque orbite osseuse est une structure en forme de poire et est constituée de 7 0s : l’os frontal, l’os zygomatique, l’os sphénoïde, l’os maxillaire , l’os lacrymal, l’os ethmoïde et l ’os palatin. Chaque cavité osseuse (orbite) contient : • Un globe oculaire. • Une graisse orbitaire. • Des muscles oculaires externes. • Des nerfs. • Des vaisseaux. • • Une glande lacrymale principale. Chaque cavité osseuse (orbite) a : • Quatre parois • Quatre angles • Quatre orifices • Un sommet • Un rebord orbitaire.  Quatre parois :  • Paroi temporale ou externe • Paroi nasale ou interne • Paroi inférieure ou plancher • Paroi supérieure ou toit. Note : L’œil est un peu plus proche de la paroi externe de l’orbite que de la paroi interne, ce qui avec l’obliquité de 45° de cette paroi externe, rend l’œil plus accessible du côté temporal que du côté nasal : plus accessible aux instruments médicaux et chirurgicaux, mais aussi aux traumatismes.  Quatre angles : • Angle supéro-interne • Angle inféro-interne • Angle infero-externe • Angle supéro-externe/latérale.  Quatre orifices : • Orifice optique • Fente sphénoïdale • Canal lacrymo-nasal • Fente sphénomaxillaire Un sommet ou apex orbitaire Rebord Rebord Rebord un rebord orbitaire on peut lui décrire 4 portions : Rebord orbitaire supérieur Rebord orbitaire inférieur Rebord orbitaire interne Rebord orbitaire externe Le bord orbitaire est la limite antérieure dure/ solide de l’orbite osseuse et n’est fracturé seulement qu’avec une application d’une force significative. Embryologie : Elle relève du développement de la base du crâne au dépends de la plaque cartilagineuse basilaire primordiale selon deux théories :Théorie vertébrale de Oken et théorie segmentaire ou somitique de Gegembour. - En gros la partie antérieure osseuse de l’orbite est formé par les bourgeons naso-fronto- maxillaire (processus naso-fasial en avant) tandis que la partie osseuse postérieure de l’orbite représente une vertèbre crânienne (processus cranio-vertebral en arrière). 1°. Forme l’ orbite est classiquement comparée à une pyramide à base antérieure, sommet postérieur et angles arrondis ; et constituée de sept os et présente en fait une portion antérieure quadrangulaire épousant l’équateur du globe puis par une transition insensible et une portion postérieure triangulaire car le plancher d l’orbite disparaît vers la jonction 2/3 antérieure 1/3 postérieur pour être remplacée par l’inclinaison de la paroi externe vers la paroi interne. Cette pyramide quadrangulaire comporte donc schématiquement :  Un orifice antérieur ou base, circonscrit par un rebord et fermé par le septum et le système fibro-conjonctivo-élastique des paupières,  Quatre parois : plancher, plafond / toit, parois externe et interne réunies par quatre angles arrondies ou arêtes intermédiaires,  Un sommet ou apex orbitaire qui les termine en arrière. Les parois comportent les orifices faisant communiquer l’orbite et les régions avoisinantes et des satures. Sur ces satures, comme sur le pourtours des orifices, adhère la face pariétale / antérieure de la péri orbite qui tapisse les parois osseuses. 2°. Mensuration moyennes : • 40mm de profondeur • 35mm de hauteur • 40mm de largeur à l’orifice antérieur • 230° axe orbitaire antéropostérieur, oblique en arrière et en dedans. La profondeur est mesurée depuis le mur temporal inférieur jusqu’au bord interne antérieur du canal optique. L’asymétrie de ces diamètres antérieurs n’apparaît qu’au cours de la croissance et est plus nette chez l’homme. Son expression est sous forme de rapport qui constitue de l’indice de Broca. L’index orbitaire est le rapport entre la hauteur et la largeur de l’orbite multiplié par cent qui constitue l’indice de Broca dont la moyenne est de 87,5 et ceci nous permet de distinguer : Mésosène : 83 à 89 (en moyenne 87),Mégasène : au dessus de 87 (enfant) etMicrosène : au dessous de 83 • Indice de Broca = Hauteur x 100 = 87,5 35mm x 100 = 87,5 Largeur 40mm Cependant, le plus grand diamètre transversal de l’orbite n’est pas horizontal mais oblique en bas et en dehors, l’axe antéropostérieur de l’orbite est oblique en arrière et en dedans faisant un angle de 23° avec l’axe visuel. d)VOIES OPTIQUES -Rétine -Nerf optique -Chiasma optique -Bandelettes optiques -Corps genouillé externe -Radiations optiques -Cortex visuel (occiput) N.B. VOIES VISUELLES: Les axones des cellules ganglionnaires quittent l'arrière des globes oculaires en formant le NERF OPTIQUE. Au niveau du chiasma optique, les neurofibrilles issues de la partie interne de chaque oeil croisent et forment les tractus optiques ou bandelettes optiques. Par conséquent, chaque tractus optique contient les neurofibrilles issues de la partie externe de l’œil du même côté et les neurofibrilles issues de la parties interne de l’œil du côté opposé. Les deux tractus optiques contournent l'hypothalamus et la majeure partie de leurs axones font synapse avec les neurones dans le corps genouillé externe ou latéral du thalamus. Les axones des neurones thalamiques traversent ensuite la capsule interne pour former la radiation optique que l'on peut observer dans la région sous corticale du cerveau. Les neurofibres de la radiation optique s'étendent jusqu'à l'aire visuel primaire du cortex occipital où se produit la perception consciente des stimuli visuels: la vision proprement dite. Certains neurofibres se projettent directement dans le mésencéphale. Ces neurofibres se terminent dans: -Les tubercules quadrijumeaux supérieurs: Ce sont les centres visuels réflexes qui régissent les muscles extrinsèques de l’œil. -Les noyaux prétectaux: qui envoient les influx à l'origine du réflexe photo moteur de la pupille. , B.PHYSIOLOGIE Il y a 4 points importants dans la physiologie de l’œil. --Production et évacuation de l’humeur aqueuse -Production et évacuation des larmes -Mécanisme de la vision -Optique de l’oeil: Refraction 1 PRODUCTION ET EVACUATION DE L’HUMEUR AQUEUSE Le corps ciliaire contient une glande appelée PROCES CILIAIRE. Cette glande sécrète l’humeur aqueuse(H.A) dans la chambre postérieur à partir du sang. De la chambre postérieure, l’H.A. traverse la pupille et entre dans la chambre antérieure. Ensuite l’H.A. gagne l’angle irido-cornéen où se trouve le TRABECULUM qui filtre cette H.A. vers les canaux de SCHLEMM. Puis l’humeur aqueuse est déversée dans les veines aqueuse de l’épisclère. Et le cycle est bouclé. L’humeur aqueuse a 2 fonctions principales: -Apport des éléments nécessaires pour la survie du cristallin et de la cornée qui sont avasculaires. -maintient de la tonicité oculaire. La tension normale de l’œil varie entre 10 et 21 mm Hg. 2 PRODUCTION ET EVACUATION DES LARMES Les larmes sont sécrétées par la grande lacrymale principale, les glandes lacrymales accessoires et les glandes de Moeibomius. Les larmes produisent le film lacrymal qui s’étalent sur la cornée. Ce film lacrymal est indispensable pour la survie de la cornée. Il a pour fonction le nettoyage, l’humidification et la lubrification de celle-ci. Il contient en outre un enzyme, le LYSOZYME qui protège contre les agressions microbiennes. Le film lacrymal comprend trois couches: -La couche profonde en contact avec la cornée. C’est la couche à mucus qui est produite par les cellules calciformes de la ; conjonctive. -La couche aqueuse au milieu produite par les glandes lacrymales accessoires. -La couche superficielle lipidique qui est produite par les glandes de Moeibomius. Les larmes pénètre dans les canalicules lacrymales supérieur et inférieur par les points lacrymaux correspondants puis passent dans le sac lacrymal et le canal lacrymo-nasal pour aboutir dans les fosses nasales au niveau du méat moyen. 3 MECANISME DE LA VISION INTRODUCTION: *Chimie des pigments visuels: -Comment les photorécepteurs convertissent-ils la lumière en signaux électrique ? Ce processus s'effectue au moyen d'une molécule photo-sensible appelée RETINAL(ou Rétinène) qui se combine à des protéines appelées OPSINES et forme quatre types de pigments visuels. Selon le type d'opsine à laquelle il se lie, le rétinal absorbe différentes longueurs d'onde du spectre visible. Le rétinal est chimiquement apparenté à la vitamine A dont il est, dérivé. Le foie emmagasine la vitamine A et la libère à mesure que les photorécepteurs en ont besoin pour produire les pigments visuels. Les cellules des feuillets externes de la rétine absorbent la vitamine A de la circulation sanguine et l'entreposent à l'intention des cônes et des bâtonnets. -Le rétinol peut adopter diverses structures tridimensionnelles appelées isomères. Lorsque le rétinal se lie à une opsine, il prend une forme entortillée appelée ISOMERE ou RETINAL 11-CIS. Quand le pigment est frappé par la lumière et qu'il absorbe les photons, le rétinal se redresse et reprend sa forme d'isomère ou RETINAL ENTIEREMENT TRANS., ce qui le détache de l'opsine. C'est là le seul stade qui dépend de la lumière, et ce phénomène photochimique simple déclenche une chaîne de réactions chimiques et électriques dans les cônes et les bâtonnets. Ce sont ces réactions qui finissent par entraîner la propagation de l'influx nerveux dans les nerfs optiques. ACUITE VISUELLE(A.V.) 1.Définition: C'est la mesure de la vision qui est le degré d'aptitude de l’œil à percevoir les détails spatiaux. Ceux-ci sont mesurés par l'angle sous lequel ils sont vus. Plusieurs définitions ont été avancées. 1C'est la plus petite surface perceptible ou MINIMUM VISIBLE. Cette surface minima définit le point physiologique, qui est vu sous un angle de 30 secondes. 2C'est le plus petit déplacement spécial perceptible. 3C'est le plus petit décalage entre deux lignes perceptibles. Elle est d'environ 13 secondes pour un oeil normal. 4C'est la plus petite lacune visible entre deux objets: c'est le MINIMUM SEPARABLE. C'est le plus commode à mesurer et le plus fidèle reflet de la sensibilité rétinienne. Il a servi à définir l'acuité visuelle clinique. Cette A.V est mesurée: distance séparant les deux objets(d) distance à laquelle ils sont situés(D) £ =d D Plus cet angle est petit, meilleure est l'A.V. L'expérience montre que cet angle, pour un sujet normal, a une valeur située entre 50 et 94 secondes. Par esprit de simplification, on considère que l'acuité normale correspond à un angle apparent de 60 secondes ou une minute. On exprime l'acuité en clinique par rapport à cette valeur. 2.Facteurs de variation de l'A.V. A.Facteurs définissant le test: Outre la dimension angulaire de ses détails, le test présente certaines caractéristiques influençant sa reconnaissance. 1Contraste test-Fond: Il est = à luminance de Fond - luminance du test Luminance du Fond. En pratique, ce facteur ne joue pas en clinique ou le contraste est maxima. Il est égal à 1. Le test étant noir et le Fond blanc. 2Luminance du Fond et de l'entourage: La luminance de l'entourage est celle du champ qui entoure le fond: l'acuité la meilleure est obtenue quand cette luminance est égale à celle du fond. La sale d'examen doit être éclairée lors de la mesure de l'A.V., ce qui permet de plus d'éviter les erreurs dues à la myopie nocturne. 3Forme de test: Selon les tests utilisés, on explore -Une acuité angulaire: crochets de LANDOLT, échelle de E. On demande au sujet de discriminer les écarts angulaires. Ce sont les tests utilisés pour les enfants et les illettrés. -Une acuité morphoscopique: ce sont les lettres ou chiffres des tableaux classiques d'A.V. Outre le pouvoir de discrimination, elle fait intervenir une faculté d'interprétation de siège cortical. Certaines lettres sont psychologiquement plus faciles à reconnaître que d'autres. Exemples: le D et le U sont plus aisément lus que les B ou K. 4La couleur du test et son temps de représentation: Ce sont des facteurs moins importants qui n'entrent d'ailleurs pas en ligne de compte en clinique. B. Facteurs concernant le récepteur: 1Qualité de dioptre oculaire: Quand l'oeil est amétrope et n'est pas corrigé, les points objectifs donne sur la rétine des tâches floues, élargies et le pouvoir séparateur diminue. 2Diamètre pupillaire: Son rôle est complexe: si son accroissement augmente l'éclairement rétinien et donc l'A.V., par contre une pupille trop large rend l'image floue en favorisant les aberrations des dioptres oculaires. Sa diminution se répercute sur l'éclairement rétinien, mais de l'autre côté, réduit la largeur du cercle de diffusion rétinien. En pratique, il faut retenir que la dimension minima du trou sténopéique est de 2mm et qu'il faut les utiliser avec les tests bien éclairés. 3Topographie rétinienne: L'A.V. photopique est maxima au niveau de la fovéa, puis décroît très rapidement à mesure qu'on s'en éloigne. Cette variation suit approximativement la répartition des cônes. L'A.V. scotopique est maxima à environ 10 de la fovéa et rejoint l'A. photopique vers 30. 4Vision binoculaire: L'A. binoculaire est légèrement supérieure à l'A. monoculaire. Il y a sommation partielle des deux récepteurs. 5L'âge: La finesse de l'A.V. varie avec l'âge. Elle est de l'ordre de 1/10 chez les petits enfants, elle passe à 5/10 vers quatre ans, atteint 10/10 vers six ans et s'élève vers 15/10 à l'adoléscence, puis elle diminue lentement pour atteindre 10/10 à soixante ans. 3. Mécanisme: La réconnaissance des optotypes fait appel à des phénomènes complexes et variés. Le mécanisme de l'Acuité a donné lieu à des nombreuses théories. a) Facteurs physiques: La netteté des détails est fonction des qualités du dioptre oculaire et du diamètre pupillaire. b) Conditions anatomiques: On suppose que, pour que deux points soient vus distincts, il faut qu'ils impressionnent deux cônes séparés par un troisième non excité. La largeur des cônes correspond approximativement à la limite des résolutions d'une minute. c) Phénomènes physiologiques: Des nombreux phénomènes physiologiques interviennent dans le mécanisme de l'A.V. Nous citerons: - Les interactions nerveuses: inhibitions, facilitations, unité de conduction maculaire; - Myopie et presbytie nocturne. 4.Mesure de l'A.V. en clinique: La mesure du minimum séparable peut se faire avec divers optotypes. Le plus souvent ce sont des lettres majuscules qui explorent une acuité morphoscopique, ou des figures géométriques simples utilisées pour les illettrés et les enfants: annaux brisés de LANDOLT, ou E. de SNELLEN. Ils sont tous construits selon le même principe. L'ensemble sous-tend un angle de 5 minutes et chaque détail permettant de le reconnaître sous l’angle d’une minute. En pratique, on rencontre plusieurs types d'optotypes. - L'Echelle de MONOYER, la plus courante, l'acuité est chiffrée en dixième, suivant une progression arithmétique: 1/10;2/10;3/10;.....10/10 - L'Echelle SNELLEN, l'acuité est mesurée par une fraction dont le numérateur indique la distance d'observation qui est égale à 6m et le dénominateur, celle à laquelle les détails caractéristiques sont vus sous l'angle d'une minute. Exemple: 6/60;6/36;6/24;6/18;6/12;6/9;6/6;6/5... L'examen se fait en chambre claire, l'échelle est placée à la distance pour laquelle elle a été construite; 5m pour Monoyer, 6m pour Snellen. On examine chaque oeil séparément sans correction et avec correction. Pour ce faire, il faut: - Une monture d'essai: qui doit être réglable selon la morphologie du patient. On l'appelle aussi "monture universelle". - Une série de verres d'essai: représentent toutes les dioptries possibles. On chiffre l'A.V. de la manière suivante: AV: OD: 5/10 -----> 10/10 avec -1 OG: 3/10 -----> 10/10 avec -1.50 ou A.V: OD: 6/60 OG: 6/12 ou Dans le cas où l'A. corrigée est inférieure à 6/60, on fait compter les doigts. Un oeil normal compte les doigts à 60m. donc 1/10 = 5m. On fait compter les doigts à 4m, 3m, 2m, 1m. S'il ne parvient pas à compter les doigts, on recherche s'il perçoit les mouvements des mains(MM). Sinon on recherche la perception de la lumière(PL). S'il ne voit pas la lumière, l'A.V. est NIHIL. L'acuité en vision de près est égale à celle de loin, mais à condition que l'angle sous lequel sont présentés les caractères reste le même. Pour la vision de près, on utilise habituellement le test de PARINAUD qui porte des caractères d'imprimerie numérotés selon leurs tailles. Le n2 correspond à 33cm, approximativement à une acuité 10/10 ou 6/6. 4.OPTIQUE DE L’OEIL a.FONCTIONNEMENT OPTIQUE DE L'OEIL OU REFRACTION. L'oeil fonctionne comme un appareil photographique ou une caméra. L'iris est le diaphragme, les milieux transparents l'objectif et la rétine joue le rôle de la plaque ou pellicule sensible. 1.La formation des images. -La lumière se propage dans le vide à une vitesse de 300.000Km par seconde. Mais quand elle rencontre un corps translucide, elle est ralentie. Ce ralentissement varie avec la nature du milieu traversé et on parle d'indice de réfraction. L'indice de réfraction(n) est égal à la vitesse de la lumière dans le vide(c) divisé par la vitesse dans le milieu considéré(v): n=c/v ou n=c:v. -Ce sont ces changements de vitesse de réfraction qui expliquent les phénomènes de réfraction que nous allons étudier. 2.Les différents dioptres oculaires. -On appelle dioptre la surface de séparation de deux milieux transparents d'indices différents; il est dit sphérique quand cettke surface est courbe. L'oeil, une lentille, est constitué par ll'association de dioptres dont les centres sont alignés. -Les différents dioptres oculaires sont successivement: a)Le dioptre cornéen antérieur: de 7,8mm de rayon placé entre l'air et un milieu d'indice 1.33. C'est un dioptre convergeant qui assure la part la plus importante de la réfraction: 42 dioptries. b)Le dioptre cornéen postérieur: négligeable car il est séparé par deux milieux d'indices voisins. c)Le dioptre cristallinien antérieur: situé à 3,6mm du dioptre cornéen antérieur, de 10,2mm de rayon à l'état de repos, placé entre l'humeur aqueuse et le cristallin d'indice de réfraction moyen de 1,42mm. d)Le dioptre cristallinien postérieur: situé à 4mm du précédent, de 6mm de rayon au repos. Il sépare le cristallin et le vitré. N.B.-L'indice du vitré est de 1,33. Il est le même que celui de la cornée et de l'humeur aqueuse. -La puissance du dioptre cristallinien est d'environ 22 dioptries. Mais surtout elle est variable, ce qui permet l'accommodation. La puissance de réfraction de l'oeil est d'environ 66 dioptries, celle-ci varie en augmentant par l'accommodation pour la vision de près. b. LES VICES DE REFRACTION 1.Généralités Normalement, le système dioptrique oculaire est tel qu'un faisceau incident de rayons parallèles se réfracte en un foyer image situé au niveau du pôle postérieur de la rétine. C'est l'EMMETROPIE. Quand il n'en est pas ainsi, il y a l'AMETROPIE: -Si le Foyer Image tombe en avant de la rétine, c'est la MYOPIE; -S'il tombe en arrière, c'est l'HYPERMETROPIE; -S'il n'y a pas de foyer unique mais deux droites focales, il y a ASTIGMATISME. La réfraction oculaire est déterminée par quatre facteurs principaux: -La longueur axiale, qui va du sommet de la cornée au pôle postérieur de la rétine; -Le rayon de courbure de la cornée; -La puissance du cristallin et -La profondeur de la chambre antérieure. C'est ainsi que les différents amétropies peuvent être le fait soit: -D'une anomalie de longueur de l'axe antéro-postérieur. On les appelles les amétropies AXIALES qui sont les plus fréquentes. Quand l'axe est trop long, il y a myopie; quand il est trop court, il y a hypermétropie. -D'une anomalie de courbure cornéenne. On les appelle les amétropies de puissance. Ils sont rares bien qu'une variation de courbure cornéenne d'un millimètre entraîne un changement de réfraction de 6 dioptries. Par contre, l'inégalité entre les deux rayons de courbure cornéenne est assez fréquente et est la cause principale de l'astigmatisme. -D'une anomalie d'indice cristallinien qui peut se voir dans certains cas de diabète et surtout en cas de cataracte. -D'une anomalie de profondeur en cas de subluxation du cristallin. 2.Mesure objective de réfraction Nous ne ferons que citer quelques examens: - La skiascopie et la réfractométrie qui permettent de déterminer la valeur globale de la réfraction par le SKIASCOPE et le REFRACTOMETRE. - L'ophtalmomètre qui mesure la réfraction cornéenne uniquement par l'OPHTALMOMETRE. 3.Pathologie de la réfraction a) L'hypermétropie. Définition: C'est un défaut optique caractérisé par le fait qu'un faisceau de rayons parallèles venant de l'infini, tombant sur l'oeil au repos, n'est pas focalisé sur la rétine mais au delà. La vision est donc floue à toute distance, mais le sujet jeune essaye de ramener l'image nette sur la rétine par l'accommodation du cristallin, en augmentant la convergence du système optique. Etiologie: -Hypermétropie axiale: Le plus fréquent. L'oeil est trop court par rapport à sa puissance de réfraction. Un raccourcissement d'un millimètre entraîne une Hypermétropie de 3 dioptries. Généralement, ce raccourcissement est constitutionnel et se transmet sur mode dominant. Mais il peut être secondaire à une maladie acquise. *Soulèvement du pôle postérieur par une tumeur choroïdienne ou un oedème inflammatoire, *Refoulement de la paroi du globe par une tumeur de l'orbite. -hypermétropie de courbure: rare. Une diminution du rayon de courbure cornéenne entraîne une hypermétropie de 6 dioptries. -Hypermétropie d'indice: Est due à la baisse de l'indice de réfraction du cristallin qui peut se voir en cas de diabète, ou par sclérose du cristallin. Symptomatologie: 1Si l'hypermétropie est importante, la découverte est précoce à l'âge scolaire par des plaintes suivantes: céphalée frontale, vision floue de loin et de près, picotements oculaires. 2Si elle est modérée, elle est compensée par l'accommodation jusqu'aux alentours de 30 ans. A cet âge, on se plaint de gêne de la vision de près. Traitement: Correction optique,pour l'hypermétropie mal tolérée,par des verres SPHERIQUES CONVEXES. NB: L'hypermétropie est assez rare chez les noirs. b) La myopie Définition: C'est un défaut optique caractérisé par le fait qu'un faisceau de rayons parallèles venant de l'infini, tombant sur l'oeil au repos, est focalisé devant la rétine. Classiquement, on distingue deux sortes de myopie: La myopie bénigne et la myopie maligne. 1Myopie bénigne: Etiologie: -La fréquence varie selon les races et les conditions écologiques: Elle est plus fréquente chez les blancs et les jaunes que chez les noirs. Elle est plus rependue chez les intellectuels que chez les travailleurs manuels. On rencontre: * La myopie axiale par allongement de l'axe antéro-postérieur du globe. C'est la plus fréquente. * La myopie d'indice, par augmentation de l'indice de réfraction du noyau du cristallin dans les cataractes débutantes. - Hérédité: Dans la majorité de cas, la myopie est d'origine constitutionnelle. Parfois elle est héréditaire et se transmet par mode récessif-autosomal. Symptomatologie: Il s'agit souvent d'un sujet d'âge scolaire qui se plaint de la diminution de la vision de loin. Evolution: -Elle débute à un âge variable, le plus souvent entre 6 et 18 ans. Elle augmente régulièrement pendant plusieurs années et finit par se stabiliser. La vitesse d'évolution est fonction de l'âge de début, plus elle commence tôt, plus elle évolue vite. -Quand elle a débuté avant l'âge de 8 ans, elle augmente d'une dioptrie par an. -Quand elle débute après 10ans, elle augmente d'une dioptrie tous les trois ans jusqu'à la stabilisation qui intervient à plus ou moins 25 ans. La myopie ne s'améliore pas avec l'âge. Traitement: -Optique: La myopie est corrigée par des verres sphériques concaves(divergeants) négatifs. En général, la correction se fait de la manière suivante: Acuité visuelle 7-8/10. La correction est de 0,5D " " 5/10. " " " " 1D " " 3/10. " " " " 1,5D " " 1/10. " " " " 2D " " < à 1/10. " " " > à 2D - Le traitement médical est décevant. -Chirurgical: Quelques essais sont en étude actuellement. On essaie de réduire le pouvoir de réfraction de la cornée par des incisions radiaire: kératotomie radiaire 2Myopie maligne Beaucoup plus rare, très souvent héréditaire, d'un chiffre habituellement supérieur à 6 dioptries. Elle s'accompagne d'une atteinte des fonctions visuelles et de lésions de choroïdes au fond de l'oeil. Elle est constamment évolutive. Il s'agit essentiellement de l'allongement anormal de l'axe antéro-postérieur qui porte surtout sur la portion située en arrière de l'équateur. Symptomatologie: L'acuité visuelle est très basse et la correction est souvent imparfaite, dépassant rarement 4 à 5/10. Evolution: L'oeil est atteint d'une sénilité précoce et les complications peuvent aggraver la rétine, cataracte, hémorragie, glaucome Traitement: Les traitements optique et chirurgical sont décevants surtout s'il y a des lésions choroïdiens associées. c)L'Astigmatisme Définition: Un système optique astigmate, ne donne pas d'un point une image ponctuelle, mais deux images linéaires dites focales. Etiologie: - La majeure partie d'astigmatismes est d'origine cornéenne. Ils sont souvent symétriques aux deux yeux et habituellement peu évolutif. - Les astigmatismes extra-cornéens: rares. *Les astigmatismes cristalliniens *" " d'origine rétinienne. Symptomatologie: - Diminution de l'acuité visuelle de loin et de près - Céphalée et fatigue visuelles surtout à la lecture - Photophobie. Traitement: La correction se fait par des verres cylindriques. d)La presbytie Définition: La presbytie n'est pas comme telle un vice de réfraction, mais un défaut d'accommodation. On dit qu'un sujet est devenu presbyte quand il éprouve des difficultés à avoir une vision précise à 33cm. Elle est liée à l'âge et au vieillissement qui provoque la sclérose du cristallin qui est très variable selon les individus. Chez les noirs, elle débute entre 35 et 40ans; tandis que chez les blancs, elle débute à 45ans. Symptôme: Diminution de la vision de près notamment à la lecture. Traitement: - Il est fonction de l'accommodation à remplacer et varie d'après l'âge. - Après correction de la vision de loin, on ajoute les valeurs suivantes: 35 à 40 ans: + 1D 45 " : + 1.50D 50 " : + 2.50D > à 60 " : + 3.00D II. P A T H O L O G I E O C U L A I R E 1)EXAMEN DES MALADES Dans les soins de santé primaires en Ophtalmologie, l'examen des patients comprend deux parties: - L'examen de base - Les examens spéciaux. I. L'EXAMEN DE BASE. Toute personne qui se présente pour une affection oculaire doit subir un minimum d'examen qui comprend quatre étapes: - L'anamnèse ou l'histoire de la maladie - La mesure de l'Acuité Visuelle (A.V.) - Si baisse d'A.V., l'examen avec le trou sténopeique - L'examen proprement dit. a) Anamnèse: C'est une étape très importante. Elle consiste de prendre l'histoire de la maladie pour laquelle le patient s'est présenté. Il est important de reconnaître le symptôme principal parmi toutes les plaintes. Les plaintes qu'on rencontre souvent en ophtalmologie sont: - Baisse d'Acuité Visuelle. Il faut savoir préciser: * Sa durée * Si elle concerne la vision de loin et de près * Si elle s'accompagne de douleur * Si elle est unilatérale ou bilatérale * Si elle est de survenue brusque ou progressive. Exemple: Pour la cataracte et le glaucome chronique, ils entraînent une diminution progressive de la vision sans douleur. - La douleur: * Préciser si c'est une douleur vraie, fatigue oculaire ou sensation de grains de sable. * Durée: depuis combien de temps * Le siège(dans l'oeil, autour du globe, sur les paupières ou lorsque l'oeil tourne); * Si accompagné d'autres signes: larmoiement, rougeur. - La rougeur: * Elle intéresse un oeil ou les deux yeux(unilatéral ou bilatéral); * Avec ou sans douleur; * Avec ou sans larmoiement; * Sa durée. - Le larmoiement: * C'est l'écoulement abondant des larmes.Il s’agit souvent d'une irritation de l'oeil notamment en cas d'ulcère de la cornée ou uvéité ou il s'agit d'une obstruction de voies lacrymales. - Le Démangeaison(prunt oculaire): * Traduit le plus suivant une allergie;fréquent chez les enfants de 0 à 14ans qui ont une conjonctivite allergique. - La photophobie: * Comme le mot le dit, c'est la peur de la lumière qui s'accompagne souvent d'une contraction des paupières appelée "bléphorospasme". * La photophobie se voit en cas d'ulcère de la cornée, kirotite, uvéité, pfd congénital - Tâches blanchâtres: Il peut s'agir * d'une ulcère à la cornée * cicatrice cornéenne * cataracte * rétinoblastome ches les enfants. - Diplopie: * C'est le fait de voir double. Préciser les circonstances d'apparition et la durée(Traumatisme ? diabétique ?) b) Mesure de l'Acuité Visuelle(A.V.) Renseigne sur la capacité visuelle du malade. Il nous renseigne de manière objectif sur la baisse de la vision dont se plaint le malade. Mais il se fait que l'A.V. ne renseigne que sur la fonction maculaire, soit la vision précise des objets que nous utilisons pour lire un texte ou pour reconnaître le visage de quelqu'un. L'A.V. ne nous renseigne pas sur la vision périphérique ou sur la vision nocturne - L'A.V. se mesure au moyen d'un optotype. c'est un tableau fait de lettres ou de symboles décroissants. Chaque groupe de lettre correspond à des niveaux de vision différent. - Il y a plusieurs types d'optotypes. Celles qui utilisent la distance de 6m ou de 5m. Nous allons parler des optotypes de 6m de distance. * La première grande lettre correspond à ce qu'un oeil normal peut voir à 60m. * La 2è ligne à ce qu'un oeil normal voie à 36m * " 3è " " " " " " " " 24m * " 4è " " " " " " " " 18m * " 5è " " " " " " " " 12m * " 6è " " " " " " " " 9m * " 7è " " " " " " " " 6m * " 8è " " " " " " " " 5m On parle alors de l'A.V. de 6/60; 6/36; .....6/5. - Le numérateur correspond à la distance utilisée pour l'examen - Le dénominateur correspond au dernier caractère identifié par le patient. C’est la distance à laquelle un oeil normal doit voir cette lettre sous l’angle d’une minute. - L'examen de l'A.V. se fait toujours sur un oeil à la fois et il faut toujours commencer par l'Oeil Droit. - Si le patient porte les lunettes, il faudrait prendre l'A.V. d'abord sans lunettes, puis avec lunettes. - Plus le dénominateur est grand, plus l'A.V. est diminuée. - Si le patient ne parvient pas à lire la plus grosse lettre, on mesure l'A.V. en faisant compter les doigts en partant du tableau vers lui et en avançant chaque fois d'un mètre, jusqu'àce qu'il puisse compter les doigts qui lui sont présentés. On écrit alors CD1m ou 2m s'il a compté les doigts à 1m ou 2m. Un oeil normal compte les doigts à 60m. - S'il n'arrive pas à compter les doigts, on fait mouvoir les mains devant les yeux. S'il voit le mouvement des mains on marque MM. - S'il ne voit pas le MM, on éclaire l'oeil avec une lampe torche. S'il voit la lumière, on marque PL(Perception de la Lumière). - S'il ne voit pas la lumière, on marque PPL(Pas de Perception de la Lumière) ou NIHIL. Ce patient a une cécité totale, c'est-à-dire que même le traitement chirurgical ou médical n'est plus à envisager pour une telle personne. INTERPRETATION DES RESULTATS: L'O.M.S. définit les différents niveaux de baisse de vision comme suit: 6/6 - 6/18 - - - - - - - - - - - - - - Bonne vision. 6/24- 3/60(CD.3m) -- - - - - - - - - - Malvoyance. 2/60(CD.2m)et Moins avec P.L - - - - - Cécité P.P.L.(NIHIL) - - - - - - - - - -Aveugle à la lumière. c) L'examen par le trou sténopéique: T.S. Toute personne présentant une baisse de l'A.V., on la fait lire à travers un petit trou de 1 ou 2m de diamètre. Cet examen simple permet de distinguer entre les baisses de vision dues au trouble de réfraction et aux baisses de vision dues à des lésions organiques(maladies de l'oeil). Celles dues au trouble de réfraction doivent bénéficier de la correction avec des lunettes. - Si la baisse de l'A.V. est due à un trouble de réfraction, il y aura amélioration de l'A.V. avec le T.S. Par contre, si c'est une maladie organique, il n'y aura pas amélioration. d) L'examen proprement dit: On utilise la lampe torche, on examine minutieusement organe par organe, de l'extérieur vers l'intérieur: paupière, conjonctive, cornée, chambre antérieur, l'iris, et surtout la pupille. - Paupières: On observe: * La position des cils * La présence de nodules(orgélet, chalasion, kyste) * La position des points lacrymaux(normalement en contact avec le globe oculaire) - La conjonctive: On examine d'abord la conjonctive bulbaire recouvrant le globe et la conjonctive palpébrale. Il faut savoir inverser la paupière supérieure, rechercher la rougeur, les sécrétions, les corps étrangers,la présence ou non du sang(hémoragie sous-conjonctivale). - La cornée: Il faut voir: * La transparence * Présence de tâches(grises ou blanches). Les ulcères ont souvent une couleur grisâtre, les cicatrices ont souvent une couleur blanche. - La chambre antérieure: * Examiner la profondeur * Présence de sang: hyphéma * Présence de pus: hypopion. - L'iris et la pupille: La pupille est-elle ronde, bien centrée, régulière ? Réagit-elle à la lumière? Sa couleur: blanche si cataracte. N.B.: La recherche de la réaction pupillaire est importante, car une faible réaction peut signifier une atteinte grave et irreversible du N. optique. Ceci est utile surtout quand on ne peut pas faire le fond d’oeil(F.O) par exemple à cause de la cataracte. Les résultats obtenus à la fin de l'examen sont consignés sur la fiche. II. LES EXAMENS SPECIAUX On ne fera pas que les citer. - L'Ophtalmoscopie: pour faire le F.O.,On utilise l'Ophtalmoscope pour examiner la rétine. Le N. optique et les vaisseaux rétiniens. - Le Biomicroscope ou lampe à fente: Il permet l'examen détaillé et sous fort grossissement, les structures du segment antérieur de l'oeil. - La Tonométrie: ou la mesure de la Tension intra-oculaire. Ici on utilise le Tonomètre de Schiotz. - L'Ophtalmomètre de Javal: pour mesurer le diamètre cornéen et l'astigmatisme. - Le Campimètre: pour mesurer le champ visuel. III. P A T H O L O G I E L A C O N J O N C T I V E. I. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA CONJONCTIVE. La conjonctive, c'est une membrane muqueuse mince et fragile qui recouvre le globe oculaire dans sa partie antérieure et la face postérieure des paupières. Elle comprend deux parties: - La conjonctive palpébrale ou Tarsale qui recouvre la face interne de la paupière; - La conjonctive bulbaire qui recouvre le segment antérieure du globe oculaire, sauf la cornée. Les deux se rejoignent au niveau du cul de sac conjonctival. L'épithélium de la conjonctive se continue avec l'épithélium de la cornée au niveau du bord de la cornée. Cette jonction s'appelle le Limbe. II.TUMEURS DE LA CONJONCTIVITE Les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez les noirs, c’est le pinguécula et le ptérygion. 1. Pinguecula : C’est une néoformation bénigne qui se developpe en règle générale sur le coté nasal de la cornée. De couleur jaunâtre, le pinguecula peut s’injecter et provoquer un picotement et une hyperémie localisée à son niveau. Le traitement local à base de collyres anti-inflammatoire et vasoconstrice, amène la régressionde ses symptomes. DEFINITION: Toute infection ou inflammation de la conjonctive s'appelle conjonctivite. Etant donné que normalement l'oeil reste ouvert, la conjonctive est la muqueuse la plus exposée de l'organisme. C'est pourquoi les infections et les inflammations de la conjonctive sont très fréquentes. La conjonctivite est la maladie oculaire la plus fréquente dans les pays en voie de développement pour plusieurs raisons: - Le climat humide et chaud favorise la multiplication des micro-organismes; - Le soleil et la fumée provoquent les irritations oculaires; - Les vecteurs, spécialement les mouches, peuvent transmettre les infections notamment pour le trachome - Le manque d'hygiène du à la pauvreté est à la base de transmission des micro-organismes. III.ETIOLOGIE: La liste des étiologies des conjonctivites est très vaste. Nous allons lous limiter aux causes les plus fréquentes; on rencontre plus souvent trois types de conjonctivites: - Les conjonctivites bactériennes; - Les " virales - " " allergiques. Plus rarement, on peut rencontrer: - Les conjonctivites granulomateuses - " " d'origine physique ou chimique - " " dues à la malnutrition(Antaminose A) Nous allons nous étendre plus sur les trois types de conjonctivites les plus fréquentes. 1.LES CONJONCTIVITES BACTERIENNES Elles sont d'étiologies très variées. Il peut s'agir de Staphylocoques, Hoemophilus Influenzae, Gonocoque, Pneumocoque, Méningocoques, Streptocoques, Proteus, etc. - Signes subjectifs: - Sécrétions abondantes - Rougeur - La notion de douleur est souvent absente(parce que la conjonctive est peu innervé) - Signes objectifs: - Hypérémie de la conjonctive, due à la vasodilation. - Oedème des paupières parfois - La vision reste bonne en moins que les sécrétions recouvrent la cornée. - Traitement: - Pommade Tétracycline 3 fois 1 appl. par jour pendant au moins 10 jours. - Si pas d'amélioration, à transférer chez l'ophtalmologue. Si ce n'est pas possible, appliquer le collyre chlorenphénicol ou Gentamycine, une goutte par heure. *Un petit mot sur les conjonctivites du Nouveau-Né a)Conjonctivite gonococcique: La contamination se fait lors de la traversée de la filiaire génitale. Elle apparaît au troisième jour de la naissance avec pus abondant et verdâtre. Le traitement est surtout prophylactique:Instillation systématique à la naissance d'un collyre Nitrate d'argent ou à défaut la pommade Tetracycline, collyre chlorenphénicol ou Gentamycine. Certains auteurs estiment qu'un simple nettoyage des paupières avant l'ouverture des yeux est suffisant. A la période d'état, le traitement est le même comme pour les conjonctivites bactériennes. Au besoin et dans le cas grave, on associe les antibiotiques par voie générale. N.B: Risque d'ulcère cornéen si pas de traitement adéquat. b)Cononctivites dues au CHLAMIDIA TRACHOMATIS: Elles sont de plus en plus fréquentes. Elles apparaissent au septième jour de la naissance. Les sécrétions sont relativement moins abondantes. - Le traitement est également prophylactique. - A la période d'état: Appliquer la pommade tetracycline 3 fois 1 application par jour pendant six semaines. 2.LES CONJONCTIVES VIRALES Plusieurs types de virus peuvent être à la base de la conjonctivite. Elle peut être banale comme elle peut être sévère. Elle s'accompagne souvent d'une KERATITE. Le caractère épidémique(Apollo) peut aider au diagnostique, mais il existe aussi des cas isolés. A signaler aussi les conjonctivites de la rougeole qui peuvent s'agraver par un ulcère de la cornée en cas de malnutrition et aboutir ainsi à la cécité. a)Signes subjectifs: -Sensation de grains de sable -Sécrétions peu abondantes et aqueuses -Douleur, photophobie et larmoiement en cas d'atteinte cornéenne. -Rougeur. b)Signes objectifs: -Dilatation vasculaire -------> Rougeur. -Follicules sur la conjonctivite palpébrale supérieure et inférieure et parfois papilles -Une Kératite ponctuée en cas d'atteinte de la cornée. c)Traitement: -Pas de traitement spécifique anti-viral -Pommade Tétracycline pour prévenir la surinfection et comme Placébo. Collyre providone 4 fois une goutte par jour. -En cas de rougeole, donner la vitamine A une capsule par semaine pendant quatre semaines. 3. LES CONJONCTIVITES ALLERGIQUES Très fréquentes chez les enfants dans notre région, elles sont appellées "Catarrhe printannien" ou "Conjonctivite Vernale. DIALLO propose l'appelation de LIMBO-CONJONCTIVITE ENDEMIQUE DES TROPIQUES. La forme de l'adulte, conjonctivite atopique de l'adulte, est plus discrète. C'est pourquoi nous allons insister sur la forme allergique de l'enfant. a)Signes subjectifs: -Démangeaison: l'enfant se frotte les yeux, ce qui aboutit à une hyperpigmentation des paupières. -Coloration brunâtre des yeux(chocolat) qui inquiète les parents. -Parfois, sécrétions Mucoïdes. b)Signes objectifs -Hyperpigmentation de la conjonctive autour du limbe -Horner Trantas au limbe(petits points banchâtres autour de la cornée), souvent avec Hypertrophie. -Conjonctive palpébrale supérieure: papilles, parfois Hypertrophique que les Anglo-saxons appellent COBBLE-STONE. c)Traitement: -Corticoïde localement: Hydrocortisone ou Prednisolone 3 fois une goutte par jour pendant 2 semaines. -Parfois associer l'Aspirine comme Antistaminique . -Cromoglicate disodique(optricrom) si disponible 4 fois 1 goutte par jour pour une longue période (6 mois). Avantage: Peu d'effets secondaires par rapport aux corticoïdes. Il est recommandé de donner d'abord une cure de corticoïde, puis continuer avec l'OPTICROM. N.B: Malgré le traitement aux corticoïdes, c'est une affection récidivante et qui, en général, disparait à la puberté. C'est pourquoi il est important de rassurer les parents. Les effets secondaires des corticoïdes sont bien connus, notamment la cataracte et le glaucome. D'où il faut recommander aux parents de ne pas abuser de corticoïdes et de ne les donner que quand l'enfant a véritablement mal. L'opticrom qui joue un rôle préventif et qui a moins d'effets secondaires serait le mieux indiqué. Malheureusement il coûte cher et il est rare sur le marché. * Un petit mot sur la conjonctivite phlyctènulaire: C'est une réaction locale d'hypersensibilité envers les protéines bactériennes. La protéine de la tuberculose est la plus en cause. Mais on peut aussi rencotrer d'autres germes comme le staphylocoque et une infection fongique. Exemple: Candida. De toute les façons, toute personne avec phlyctène est suspecte de Tuberculose et doit faire un examen général avec I.D.R et Radio du Thorax. La phlyctène, c'est une petite nodule blanchâtre, entourée d'une zone hypérémié. Parfois les phlyctènes du limbe migrent vers le centre de la cornée. La conjonctivite phlycténulaire est peu symptomatique, mais en cas d'atteinte de la cornée, il y a une forte douleur avec photophobie. Traitement: Les phlyctènes répondent favorablement au traitement avec les corticoïdes. LA CORNEE ET SA PATHOLOGIE Rappel anatomique: La cornée transparente forme le 1/6 antérieur de la tunique externe de l'oeil. Son diamètre moyen est de 10mm. A l'exception de sa zone de jonction avec la sclère, la cornée est une structure essentiellement avasculaire. La cornée tire la majeure partie de ses éléments nutritifs directement de l'humeur aqueuse. Structure microscopique: Intérêt de la connaissance de l'anatomie: 1.L'état normal de la cornée c'est que celle-ci doit être parfaitement transparente. Or, pour que la cornée soit transparente, il faut que toutes ses couches soient intactes. 2.L'endothélium à lui seul est responsable à près de 90% de la transparence de la cornée. Son rôle est de garder constamment la cornée dans un état de déshydratation, car une cornée imbibée d'eau devient tout de suite opaque. L'action de l'endothélium peut être assimilée à celle d'une pompe qui extrait constamment l'eau du stroma cornéen. 3.Toute lésion de l'endothélium affectera donc la transparence cornéenne, ceci d'autant plus que les cellules endothéliales ne se renouvellent presque jamais, une fois détruites. 4. D'autres part, l'endothélium fonctionnera d'autant moins bien que la pression intra-oculaire sera élevée. C'est pour cette raison que la cornée est souvent trouble dans certaines maladies comme le glaucome par exemple. PATHOLOGIE DE LA CORNEE : - Anomalies congénitales. - Ulcère de la cornée. 1. ANOMALIES CONGENITALES. - Microcornée et Macrocornée - Kératocornée : C’est une déformation de la cornée centrale, progressive, unilatérale ou bilatérale entrainant un astigmatisme irrégulier, souvent myopique, avec ou sans rupture de la membrane de Descemet et des opacités cornéennes. 2. Ulcère cornéen: Encore appelés kératites ulcéreuses, les ulcères cornées sont d'importance et de gravité diverses. La gravité d'un ulcère est fonction: - de son siège - de sa taille - de sa profondeur - du germe en cause, s'il existe ou de l'état nutritionnel etc. Par exemple: 1. Si l'ulcère intéresse seulement l'épithélium, on dit qu'il est superficiel. On parle alors d'érosion et dans ce cas, il guérit généralement en 24 à 48 heures sans cicatrice. C'est d'ailleurs la seule lésion ulcéreuse de la cornée qui guérit sans cicatrice. 2. Lorsque l'ulcère affecte les deux premères couches de la cornée(épithélium et Bowman), la guérison de l'ulcère prendra en moyenne 5 jours. 3. En règle général, plus l'ulcère est profond, plus il prendra du temps pour guérir et plus importante et opaque sera la cicatrice. 4. Dans les ulcères graves, toutes l'épaisseur du stroma peut être complétement détruite, l'étanchéité du globe oculaire n'étant plus assurée à ce niveau que par la membrane de Descemet. Les risques de perforation du globe oculaire sont alors très élevés. 5. S'il n'y a pas perforation, et du fait de la faiblesse de la paroie à ce niveau, l'ulcère va évoluer vers une ectasie du Descemet(c'est le Descemetocèle), qui à son tour évoluera vers un staphylome. Etiologie: Les principales causes d'ulcère cornéen sont: - Les traumatismes oculaires, surtout les traumatismes directes(y compris les brûlures chimiques, les corps étrangers, etc) - Les agents bactériens (notamment et surtout les gonocoques) - Les virus(principalement le virus de l'herpès) - Les mycoses(champignons). Diagnostic: Anamnèse: Dans la plupart des cas, on peut retrouver les éléments suivants dans l'anamnèse: - Notion de traumatisme - La survenue souvent brutale d'une baisse de vision accompagnée de douleur, de rougeur, de larmoiement, de photophobie, et parfois de blépharospasme(contraction réflexe des paupières). Dans d'autres cas, l'ulcère survient dans un contexte de rougeole compliquée, d'ophtalmie néonatale ou de malnutrition (surtout avitaminose A). Examen de base: Cet examen se fait souvent dans des conditions difficiles, en raison de l'importante douleur que ressent le malade et du blépharospasme qui l'accompagne. Dans la plupart des cas, l'examen n'est d'ailleurs possible qu'après instillation préalable de quelques gouttes d'anesthésie locale. Ainsi, on peut observer: - Paupières: oedémateuses(mais pas toujours) et en spasme, - Conjonctive: rouge avec présence d'un cercle périkératique, - Cornée: transparente dans l'ensemble mais présentant souvent une tâche grise ou grisâtre, - Chambre antérieure: généralement normale, mais en cas d'ulcère grave, il peut y avoir présence d'un hypopyon, - Pupille: normale ou en myosis(contractée). Test à la fluoréscéine: La présence d'une tâche grise ne suffit pas à elle seule pour conclure à un ulcère. En effet, devant toute tâche cornéenne, il faut toujours penser au moins à deux choses: à l'ulcère cornéen bien sûr, mais aussi à la cicatrice. Le premier esr une urgence car son aggravation peut avoir des conséquences pour l'oeil, alors que le second dans la plupart des cas ne nécessite même pas de traitement. D'où l'intérêt du test à la fluoréséine qui va donc permettre de distinguer un ulcère d'une cicatrice, le premier prenant une couleur vert foncée(beaucoup plus nette en lumière violette), et l'autre pas. Traitement: Antibiotiques * Collyres(gentamycine, chloramphenicol,...) Une installation chaque heure pendant 2, 3 jours, moins souvent par la suite, en fonction de l'évolution. * Pommade: 4 à 6 fois par jours. Exemple, Tétracycline ou chloramphenicol. Atropine: 2 à 3 fois par jour. Dans le cas moins grave, par exemple, en cas d'abrasion, on peut se passer de l'Atropine. Par contre, dans tous les cas graves où il existe presque toujours un spasme irien qui aggrave les douleurs de l'ulcère, l'administration de l'Atropine est plus qu'indiquée et apporte souvent un réel soulagement au malade. * Pansement occlusif de l'oeil: Il ajoute lui aussi au confort de l'oeil, surtout dans la mesure où il met l'oeil au repos et surtout le met à l'abrit de la lumière qui peut être un véritable supplice pour ces malades. * En cas hypopyon: Il faut ajouter au traitement ci-dessus une injection sous conjonctivale de Gentamycine 20 mg, qui peut d'ailleurs être répétée les jours suivants, en fonction de l'évolution ultérieure. Le contrôle de l'ulcère se fait chaque jour et un test à la fluoréscéine tous les deux jours pour bien s'assurer que l'ulcère évolue normalement vers la guérison. N.B. 1. La plupart des ulcères guérissent dans un délai de 5 à 10 jours. 2. Si après ce délai, et malgré le traitement mis en route, il n'y a toujours pas de changement, en particulier s'il n'y a aucun signe de début de guérison, il faut penser qu'il peut s'agir d'autres types d'ulcères et notamment, penser à un ulcère viral ou mycosique. 3. Les malades porteurs de tels ulcères doivent être référer à plus compétent que soi, ou évacuer en milieu spécialisé. Traitement des autres types d'ulcères cornéens. Ulcère herpétique: Le traitement de l'ulcère herpétique fait appel aux médicaments antiviraux qui dans beaucoup de nos régions, manquent cruellement ou alors sont disponibles mais à des prix hors de portée. Dans ces conditions, on peut encore traiter efficacement un ulcère herpétique en pratiquant un débridement de l'ulcère( pour éliminer toutes les cellules épithéliales porteuses de virus), suivi d'une prescription d'antibiotique comme mentionné plus haut dans le traitement des ulcères bactériens. Technique du débridement Coucher le malade ou l'assoire devant une lampe à fente, après avoir instillé préalablement des gouttes d'anesthésie dans ses yeux. Au moyen d'une tige montée, frotter gentillement et délicatement sur les berges de l'ulcère, jusqu'à l'élimination de toutes les cellules infectées. Usage des médicaments antiviraux Les plus facilement disponibles sont: l'I.D.U.(Iodoxyuridine) qui existe en pommade et se donne 5 fois par jour; L'Acyclovir(beaucoup plus cher), en pommade 5 fois par jour; La PVI(Polyvidone Iodée) à 1 ou 2% N.B.: L'action de la PVI non seulement sur le virus de l'herpès mais également sur beaucoup de mucoses et de bactéries fait de ce produit un médicament presqu'idéal pour nos régions, ceci d'autant plus que les différentes concentrations utilisées en soins oculaires peuvent être facilement préparées, à partir de la solution mère de Bétadine pure qui est de 10%. En effet: Préparation de la Polyvidone Iodée Collyre *Pour obtenir une solution à 1%, on dilue 1cc de PVI à 10% dans 9cc d'eau distillée; *Pour une solution à 2%, il faut 2cc de PVI à 10% pour 8cc d'eau distillée. Ulcères mycosiques *Le diagnostic est toujours un diagnostic difficile. Dans la plupart des cas, il s'agit d'un diagnostic d'exclusion. Les ulcères mycosiques sont plus fréquents chez les travailleurs de champs et/ou chez les sujets immunodéficients. Cicatrices cornéennes La très grande majorité des cicatrices cornéennes sont dues à des ulcères. C'est de loin la première cause de cécité chez l'enfant(70% de cas) en Afrique. La distinction entre un ulcère et une cicatrice a déjà été évoquée plus haut(cfr test à la fluorescéine). Traitement des cicatrices cornéennes. Il n'existe pas de traitement médical à une cicatrice lorsque la cicatrice siège au centre de la cornée(donc sur l'axe visuel), elle interfère de beaucoup avec la vision. Celle-ci peut être améliorée de trois manières: * Par une iridectomie en secteur, * Par une greffe de conrnée * Par une rotation de la cicatrice. Kératites interstitielles Une Kératite interstitielle est une inflammation de la cornée portant sur les couches profondes de la cornée(en dehors des ulcères). Les principales causes de Kératites sont: * L'onchocercose, * Les maladies virales, * La syphilis, * La lèpre, * L'herpès. Remarque: Le test à la fluoroscéine est toujours négatif en cas de kératite interstitielle, car les tâches observées ici se forment dans les couches internes de la cornée, c'est-à-dire sous l'épithélium intact. Diagnostic: Anamnèse: La kératite se manifeste par une baisse de l'Acuité Visuelle, portant sur un ou les deux yeux avec douleur, larmoiement et photophobie. A l'examen: * Paupières: normales ou en spasme; * Conjonctive: rouge avec présence d'un cercle périkératite; * Cornée: Tâches blanchâtres(fluorescéine négatif); * Pupille: normale ou en myosis(pour les mêmes raisons que dans l'ulcère) Traitement: 1. Antibiotique 2. Dexaméthasone 1%, pommade 3 fois par jour(s'il s'agit de collyre, 4 fois par jour). 3. En cas de miosis, donner de l'atropine. Remarque importante: La diagnostic différentielle entre l'ulcère cornéen et la kératite interstitielle peut parfois être extrêmement difficile. Toutefois, tout doit être fait pour distinguer entre les deux. En effet, l'erreur la plus grave et très lourde de conséquence, consisterait à prendre un ulcère cornéen pour une kératite et de le traiter comme telle, en prescrivant notamment des corticoïdes(exemple Dexaméthasone) qui peuvent entraîner l'aggravation de l'ulcère et même sa perforation. D'où le grand intérêt du test à la fluorescéine. KERATITES C'est une inflammation de la cornée qui est toujours associée à une conjonctivite. C'est pourquoi on parle de kérato-conjonctivite. Elles sont surtout d'origine virale. Le traitement est le même que pour la conjonctivite virale. PLAIES PERFORENTES DE LA CORNEE Après traumatisme avec un objet pointu ou tranchant, on constate sur la cornée une plaie avec effacement de la chambre antérieure, et parfois hernie de l'iris Traitement: c'est une urgence extrême. La suture de la plaie doit se faire le plus tôt possible. Plus on traine, plus les chances de récupérer la vision sont minimes. L'UVEE ET SA PATHOLOGIE DEFINITION: On appelle UVEITE toute inflammation de l'uvée. Selon la partie de l'uvée qui est concernée,on distingue trois formes principales: - L'uvéite antérieure, encore appelée iridocyclite. L'inflammation de l'iris s'appèle iritis, et l'inflammation du corps ciliaire cyclite. - L'uvéite postérieure, ou choroidite. - le pan-uvéite, ou l'inflammation de toute l'uvée. I)UVEITE ANTERIEURE OU IRIDOCYCLITE: C'est une atteinte inflammatoire de l'iris et du corps ciliaire. L’atteinte peut être localisée à l'iris ou au corps ciliaire, ou le plus souvent associé. ETIOLOGIE: - Dans la plus part des cas les causes sont inconnues (idiopathique) - Traumatisme: contusions, plaies, corps étrangers etc - Infectieuse: lèpre, syphilis, onchocercose, sida, etc SYMPTOMES: Le malade se plaint: - de douleur spontanée plus ou moins évidente - de photophobie, - de diminution de l'acuité visuelle, - de larmoiement L'examen révèle: - une acuité visuelle abaissée, - un tonus oculaire normal ou bas, - une rougeur périlimbique ou cercle périkératique, - L'absence de sécrétions oculaires, - la cornée est transparente. Mais on peut observer sur la face postérieure des précipités plus ou moins nombreux (cellules inflammatoires). - la chambre antérieure est profonde mais son contenu est flou. C’est le signe du TYNDAL. - parfois hypopion (pu dans la chambre antérieure) - l'iris est en myosis, parfois irrégulière suite à l'adhérence de l'iris au cristallin (synéchies postérieures). Evolution: Bien traitée, l'iridocyclite évolue vers la guérison. Mal traitée, elle évolue vers la chronicité avec des poussées aigües. Le plus souvent, l'évolution est lente avec risque de récidives et risque de complications par extension de l'infection à tout le globe oculaire ou par des synéchies qui peut aboutir: - Au glaucome, - A la cataracte, - Au phtisis bulbi ou Atrophie du Globe oculaire. Traitement: 1)Atropine: qui a comme rôle de mettre l'oeil au repos(calmer la douleur) et de casser les synéchies. Pommade atropine 2 à 3 appl. 2)Les corticoïdes: anti-inflammatoires 3 fois 1 appl. par semaines. 3)AB: Pommade TCN 3 fois 1 appl. par semaine. 4)Traiter la cause. UVEITE POSTERIEURE OU CHOROIDITE: a) Définition: C'est une inflammation de la choroïde. Elle s'accompagne presque toujours de l'inflammation de la rétine, on parle de CHORIO-RETINITE. b) Symptôme: Le malade se plaint de baisse de vision ordinairement sans douleur ni rougeur. Dans la plupart de cas, l'examen du segment antérieur(uvée antérieure) est normal. L'examen du fond d'oeil permet souvent le diagnostic. c) Causes: Toxoplasmose - onchocercose, lèpre, tuberculose, syphilis, ... d) Evolution: La maladie évolue souvent vers la panuvéité e) Traitement: Voir uvéité antérieure. Sauf il faut donner les corticoïdes par voie générale. L A C A T A R A C T E On appelle cataracte toute opacité du cristallin. La cataracte est la première cause de cécité dans le monde (17 millions de personnes sont en effet aveugles de cataracte dans le monde), et à elle seule, elle constitue la moitié de toutes les causes de cécité. Les grandes causes de cécité sont: - Le trachome - Le glaucome - La xérophthalmie(avitaminose A) - L'onchocercose. Dans la plupart des pays d'Afrique, le taux de cécité est environ de 1%, ce qui signifie que pour un pays comme le Congo avec une population de 40 millions d'habitants, il y aurait 40.000 aveugles et la moitié de ceux-ci soit 200.000 seraient aveugles de cataracte ! Remarques importantes: 1. Le problème de la cécité due à la cataracte est une véritable tragédie dans nos régions car il s'agit essentiellement d'une cécité traitable pour laquelle tout doit être fait et en priorité, pour que le plus grand nombre de malades ainsi affectés puissent recouvrer la vue. 2. Malheureusement, l'importance même du problème est largement sous-estimée pour les raisons suivantes: - On estime en effet qu'un aveugle de cataracte sur dix en Afrique arrive jusqu'à l'hôpital, encore que tous ceux qui y parviennent n'ont pas la chance d'être aidés. - Beaucoupd'aveugles de cataracte ne savent même pas qu'ils peuvent être aidés. - Peu parmi les professionnels de la santé sont formés dans le dépistage de la cataracte. 3. Il en découle qu'en matière de prévention de la cécité, et a fortiori en matière de soins oculaires primaires, une place prioritaire doit être donnée à la prise en charge de la cataracte dans la communauté. CLASSIFICATIONS: Les cataractes peuvent être classées de plusieurs manières. Deux classifications pratiques sont proposées ici: Classification Clinique: Celle-ci distingue quatre types de cataracte: Cataractes congénitales: Il s'agit ici de cataracte présente dès la naissance. Cette cataracte est le fait de certaines infections comme la rubéole contactée par la mère au cours de la grossesse(surtout dans les trois premières mois), ou à des maladies héréditaires. Cataractes traumatiques: Elles sont souvent le résultat d'un traumatisme direct ou indirect et affectent généralement un oeil. Cataractes secondaires: Il s'agit ici des cataractes causées par une autre maladie oculaire, et plus particulièrement celles entraînant une inflammation chronique de l'oeil, exemple: irido-cyclite, enchocercose, etc. Cataractes séniles: Ce sont les cataractes liées à lâge. Elles sont de loin les plus fréquentes(80% de toutes les cataractes). Elles sont dues à un vieillissement du cristallin lié à l'âge. Classification anatomique: Celle-ci s'intéresse davantage au siège de la cataracte au niveau même du cristallin. On distingue ainsi: Cataractes nucléaires: Ce sont des cataractes où l'opacité commence au centre du cristallin pour évoluer avec le temps vers la périphérie. Les malades présentant une cataracte nucléaire ont souvent deux caractéristiques cliniques principales: * Leur baisse visuelle apparaît souvent précocement, * Un certain nombre d'entre eux découvrent qu'ils peuvent de nouveau voir sans lunettes, du fait d'une myopie induite. Cataracte corticale: L'opacification du cristallin commence en périphérie, pour progresser par la suite vers le centre. Les yeux ainsi affectés gardent donc assez longtemps une assez bonne vision. Cataracte sous capsulaire: L'opacification dans ces cas commence juste sous la capsule cristallinienne. * En arrière, on parle d'une cataracte sous-capsulaire postérieure * En avant, on parle de cataracte sous-capsulaire antérieure Les cataractes sous-capsulaires s'observent le plus souvent au décours d'une inflammation chronique de l'oeil ou d'un traumatisme. Elles sont toujours difficiles à diagnostiquer et justifient pleinement pourquoi devant toute suspicion de cataracte, il faut toujours dilater la pupille. Cataractes compliquées. Elles constituent presque toutes des urgences chirurgicales. Il s'agit de: 1.Cataracte intumescente: C'est une cataracte tellement imbibée d'eau, dont le contenu s'est liquéfié, à l'exception du noyau, et dont la taille a presque doublée, interférant sérieusement avec la circulation de l'humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. Les conditions pour la survenue d'un glaucome aigu sont ainsi réunies: il s'agit là d'une urgence chirurgicale. 2.Cataracte hypermature: On la rencontre essentiellement chez ceux des malades dont la cataracte est arrivée à maturité depuis très longtemps. Dans ce cas, la cataracte subit une dégénérescence dont les produits vont secondairement passer dans la chambre antérieure et y déterminer une réaction inflammatoire de l'oeil, dont le meilleur traitement est d'extraire rapidement la cataracte ainsi incriminée. A l'examen, l'oeil est rouge et douloureux, et l'examen de la pupille après dilatation, montre un cristallin avec un noyau excentré(plus ou moins tombé vers le fonds du sac capsulaire). 3.Cataractes secondaires: Diagnostic de la cataracte: Devant toute cataracte, la démarche diagnostique consiste à affirmer qu'il s'agit d'une cataracte(c'est le diagnostic positif), et en même temps d'éliminer tout ce qui peut ressembler à une cataracte mais ne l'est pas(c'est le diagnostic différentiel). Diagnostic positif: Le diagnostic d'une cataracte est souvent suggéré par: *L'anamnèse dans laquelle on retrouve souvent la notion de baisse progressive et non douloureuse de la vision; *L'examen de base qui, dans les cas typiques, va révéler la présence d'une pupille blanche et d'autant plus blanche que la cataracte est mûre. Diagnostic différentiel: Il consistera essentiellement à considérer, puis à éliminer soit les autres causes de baisse progressive et non douloureuse de la vision, soit les autres cas de tâches blanches, car toute tache blanche dans l'oeil n'est pas nécessairement une cataracte. Ainsi, les principaux diagnostics différentiels de la cataracte sont les suivants: *Le glaucome chronique simple: L'histoire est bien celle d'une baisse non douloureuse de la vision chez un sujet adulte(souvent plus jeune), mais la pupille n'est pas blanche et dans la plupart des cas(surtout ici chez nous), elle est même un peu dilatée et ne réagit pas bien à la lumière. *La cicatrice cornéenne: Toute tache blanche n'est pas nécessairement une cataracte. Si la blancheur est sur la cornée, elle empêche généralement de voir tout ce qu'il y a derrière elle. Avec la cataracte, l'opacité est limitée au niveau de la pupille, et toutes les structures en avant de celles-ci sont clairement visibles. *Le rétinoblastome: C'est la tumeur oculaire maligne la plus fréquente chez l'enfant. La tumeur se développe à partir de la rétine et c'est sa progression vers l'avant qui permet plus tard de voir une opacité blanchâtre à travers la pupille, laquelle opacité peut faire penser à tort à une cataracte. Evaluation d'une cataracte Poser le diagnostic d'une cataracte ne suffit pas, car devant toute cataracte, il faut encore se poser deux questions essentielles qui sont les suivantes: * Peut-on opérer cette cataracte ? * Si oui, quand doit-on l'opérer ? Ces deux questions sont d'une importance capitale, car on n'opère pas toutes les cataractes. L'évaluation pour décider si une cataracte est opérable ou pas repose sur trois éléments principaux: - La baisse d'Acuité Visuelle, - L'intégrité de la rétine et, - L'intégrité du nerf optique. Ainsi, on dira qu'une cataracte est opérable si: 1. L'A.V. au niveau du meilleur oeil a beaucoup diminuée au point de gêner considérablement le malade. Une telle AV est presque toujours en dessous de 6/60 ici dans nos régions. 2. La projection de la lumière sur les différents quadrants de la rétine est clairement et nettement perçue. Il s'agit certes d'une méthode d'évaluation assez approximative, mais c'est souvent l'une des seules disponibles en cas de cataracte mûre, surtout dans nos milieux où des examens comme l'échographie ne sont pas facilement disponibles. 3. La réaction pupillaire est excellente, c'est-à-dire rapide et soutenue. Ici encore, il s'agit d'une méthode indirecte d'évaluation du fonctionnement de nerf optique, mais en pratique, cet examen suffit pour exclure toutes les atteintes graves du nerf optique, susceptibles de compromettre le résultat d'une opération de la cataracte. NB: Avant de conclure hâtivement à une atteinte du nerf optique, renseignez-vous toujours et d'abord si le malade n'a pas instillé de l'atropine dans ses yeux ! Quand doit-on opérer une cataracte ? La seule présence d'une cataracte dans un oeil ne suffit pas pour en décider l'opération. L'extraction doit toujours satisfaire au moins à une des conditions suivantes: - Elle doit permettre au malade de mieux voir, dans tous les cas, mieux qu'avant l'opération. - Elle doit permettre d'éviter toute complication due ou liée à la cataracte(cas des cataractes compliquées par exemple). - Elle peut éventuellement être faite à la demande insistante du malade, pour des raisons esthétiques. Exemple: cas de certaines cataractes unilatérales. Il n'existe donc pas de règle universelle pour décider de l'opérabilité d'une cataracte. Par contre, les recommandations suivantes sont valables dans la plupart des cas, surtout dans nos régions: Cataractes bilatérales: L'opération de la cataracte bilatérale sera recommandée si: *L'AV sur le meilleur oeil est égale ou inférieure à 6/60 *La projection de la lumière est excellente sur tous les quadrants *La réaction de la pupille est excellente. NB: Ces conditions ne sont pas au choix, mais doivent toutes être remplies si l'on veut garantir un bon résultat à chaque opération. Cataractes sur l'oeil unique: Pour tous les malades présentant une cataracte sur un oeil unique, la décision d'opérer doit être retardée le plus longtemps possible. En d'autres termes, même lorsque toutes les autres conditions d'opérabilité ci-dessus mentionnées sont remplies, il faut encore attendre que l'AV soit nettement diminuée en dessous de 3/60 avant d'intervenir. Cataractes compliquées: Une cataracte compliquée doit toujours être considérée comme une urgence chirurgicale, et comme telle, doit être opérée aussitôt que possible, qu'il s'agisse d'une cataracte uni ou bilatérale. Cataractes congénitales: Chez les nouveau-né comme chez le jeune enfant, la seule présence ou même la simple suspicion d'une cataracte doit conduire à une évacuation en urgence de cet enfant chez le spécialiste pour évaluation complète. Il ne faut pas oublier en effet que toute tache blanche dans l'oeil n'est pas toujours une cataracte et qu'il pourrait bien s'agir d'un rétinoblastome, qui est une tumeur mortelle chez le jeune enfant. Traitement de la cataracte Le traitement médical: Il n'existe aucun traitement médical de la cataracte en dépit des nombreuses préparations médicamenteuses qui sont proposées à cet effet (Phakol R, Catacol R, etc). Dans certains cas et en attendant l'opération, on peut parfois prescrire au malade des gouttes d'Atropine qui, en dilatant la pupille, peuvent améliorer temporairement l'AV. Le traitement chirurgical: C'est le seul traitement recommandé. Ses principaux temps et modalités sont résumés comme suit: Anesthésie: La chirurgie de la cataracte se fait en général sous anesthésie locale, sauf chez les sujets jeunes. Cette anesthésie se fait au moyen de deux injections: * Une injection retro bulbaire qui a pour objet de réaliser une anesthésie complète pour les sujets opérés et une paralysie des muscles responsables des mouvements oculaires. * Une injection pour paralyser le nerf facial ou ses branches palpébrales, dont la conséquence elle-même est de paralyser complètement les paupières et les empêcher ainsi de se contracter pendant toute la durée de l'opération et surtout pendant que le globe oculaire est ouvert. Techniques opératoires: Il en existe essentiellement deux principales: * La technique d'extraction intracapsulaire du cristallin : Cette méthode est complètement abandonnée: La technique consiste à extraire au moyen d'une cryode, d'une érysiphake ou d'une pince capsulaire, la totalité de la cataracte, c'est-à-dire avec sa capsule intacte. * Technique d'extraction extracapsulaire du cristallin: C'est actuellement la méthode de choix. Ici, une fenêtre est réalisée sur la capsule antérieure du cristallin qui est ensuite vidée de son contenu par irrigation- aspiration. A la fin de l'opération, il ne reste pus que la capsule postérieure et la partie périphérique de la capsule antérieure. Méthode: L'extraction extra capsulaire est une technique délicate qui requiert des mains exercées et une grande expérience dans l'usage du microscope opératoire. Appareillage des aphakes: L'extraction de la cataracte seule ne résout que partiellement le problème de la cataracte. En effet, après l'extraction de la cataracte, et quelle que soit la technique utilisée, l'opéré de la cataracte ne voit pas encore bien(tout au plus CD 3m ou 4m), car l'ablation du cristallin a rendu son oeil fortement hypermétrope. C'est pour cela que tout opéré de la cataracte doit être appareillé par la mise en place, au moment de l'opération ou lors d'une opération ultérieure, d'un implant cristallin, c'est-à-dire d'un cristallin artificiel, soit dans la chambre antérieure(rare), soit dans la chambre postérieure, ce qui donne de loin la meilleure correction. Complications de la chirurgie de la cataracte. La chirurgie de la cataracte, comme toutes les autres, comporte un certain nombre de complications que l'opérateur prudent cherchera toujours à éviter, sinon à les reconnaître rapidement en période postopératoire. Il s'agit notamment de: L'hyphèma: C'est la présence du sang dans la chambre antérieure. Dans la plupart des cas, il est sans importance et disparaît tout seul en quelques jours. Très rarement, il peut nécessiter une évacuation en urgence de la chambre antérieure(cela s'appelle une parencenthèse). L'endophthalmie: C'est une infection des structures internes de l'oeil. Ils'agit dans tous les cas d'une urgence médicale gravissime car le risque de perdre l'oeil est très grand( il peut être aussi élevé que 80%). Le premier signe de l'endophthalmie est la douleur oculaire chez un malade récemment opéré. En général, la chirurgie intra-oculaire n'entraîne que très peu la douleur. Toute douleur donc chez un malade opéré et a fortiori si elle est importante, doit être prise très au sérieux et faire suspecter a priori une endophthalmie dont les autres signes sont: - la rougeur - une cornée trouble et parfois, - un hypopyon. Le glaucome secondaire: Dans la plupart des cas, la cause est un bloc pupillaire par la face antérieure du vitré. La seule éventualité de ce risque explique pourquoi après une extraction intracapsulaire, l'on procède toujours à une iridectomie périphérique. Disparition(ou effacement) de la chambre antérieure: Lorsque celle-ci est complète, elle entraîne la position de l'iris contre la cornée. Un tel contact, s'il persiste, va aboutir inévitablement à la formation de synéchies antérieures(fusion entre l'iris et la cornée) qui vont elles-même entraîner un glaucome secondaire. La disparition de la C.A doit toujours faire rechercher une fuite d'humeur aqueuse par déhiscence de la plaie opératoire. Cette recherche est grandement facilitée par l'instillation au niveau de la plaie de fluorescéine(c'est le test de Seidel). Prolapsus de l'Iris: Lui aussi est consécutif à une déhiscence de la plaie opératoire. Il doit, s'il est rapidement découvert, conduire à une resuture en urgence de la plaie du fait du risque élevé d'infection intra-oculaire secondaire. Prescriptions de routine en post opératoire: 1. Pommade antibiotique(Tétracycline ou chloremphénicol) 2. Pommade anti inflammatoire à base de corticoïde(Dexaméthasone 1%) 3. Pommade mydriaque et cycloplégique Exemple: tropicamide. 4. Recommandations générales: * L'opéré doit manger six heures après une opération faite sous anesthésie locale. * L'opéré doit éviter tout effort de toux, d'éternuements ou de défécation le premier jour de l'opération, ce qui risque d'augmenter dangereusement la pression intra-oculaire de l'œil opéré. * L'oeil opéré doit être bien protégé de tout choc(un pansement sous coque peut parfois être nécessaire). L E G L A U C O M E DEFINITION C’est une neuropathie optique multifactorielle, dont un des facteurs favorisant, c’est l’augmentation de la pression intraoculaire. Les autres facteurs sont l’hérédité, la mauvaise perfusion de la tête du N. optique, l’aptoptose. CLASSIFICATION GLAUCOME PRIMITIF: C'est un glaucome dont l'étiologie, n'est ni évidente ni claire et ou la seule anomalie semble être l'augmentation de la pression intra-oculaire. Il existe deux types de glaucomes primitifs: - Le glaucome chronique simple(GCS) ou glaucome à angle ouvert - Le glaucome aigu ou à angle fermé(qui est plus rare). GLAUCOME CONGENITAL : C’est une affection observée dès la naissance ou pendant la jeune enfance. GLAUCOME SECONDAIRE: Ici, comme son nom l'indique, l'augmentation de la pression est secondaire soit à un médicament, par exemple un traitement à long terme par les corticoïdes, soit à une autre maladie oculaire , soit générale telle que: - L'iridocyclite - L'hyphèma - le diabète - La cataracte intumescente - Un traumatisme. I. Glaucome chronique simple ou à angle ouvert C'est de loin le plus fréquent de tous les glaucomes (> 85%). Sa cause n'est pas bien connue, mais l'on sait qu'il est souvent héréditaire. Il serait lié à un obstacle à l'évacuation de l'humeur aqueuse au niveau du trabéculum. D’autres facteurs peuvent intervenir, notamment l’aptoptose des cellules nerveuses, plus spécifiquement les cellules ganglionnaires, mais aussi une mauvaise vascularisation de la tête du N.Optique. Le glaucome chronique se retrouve aussi assez souvent chez les personnes présentant une grande instabilité émotionnelle. Diagnostic positif: Anamnèse,Signes subjectifs : On retrouve la notion de perte progressive et non douloureuse de la vision. Cette perte de la vision est parfois plus importante au milieu de la journée, du fait de la réaction pupillaire anormale, et pendant la nuit, du fait de la destruction progressive de la périphérie de la rétine responsable de la vision nocturne. Les autres causes de la baisse de vision nocturne sont: l'avitaminose A et l'onchocercose, surtout dans les stades avancés de la maladie. Examen,signes objectifs: L'Acuité Visuelle: Elle peut être soit normale ou diminuée. En effet, dans le glaucome la rétine se détruit à partir de la périphérie. En d'autres termes, tant que la macula reste intacte et jusqu'à ce qu'elle soit touchée, le patient peut encore lire 6/6, malgré son glaucome! Tonométrie: Dans la majorité des cas, la tension intra-oculaire excède 25 - 30 mm Hg. Si le patient présente une tension normale malgré la suspicion de glaucome, il faut alors le placer dans l'obscurité et reprendre sa tension 10minutes plus tard. En cas de glaucome, la tension augmentera de 4 mm Hg ou plus. Examen de base: Dans le glaucome, les temps importants de l'examen de base sont: - L'examen de la transparence de la cornée et surtout, - La taille et la réaction de la pupille à la lumière. La taille de la pupille peut être soit normale, soit dilatée. Dans ce cas, il y a des fortes chances que le nerf soit déjà complètement détruit ou presque. Pour ce qui est de la réaction de la pupille à la lumière, celle-ci peut être soit: * Normale: C'est souvent le cas au début de la maladie * Paradoxale: Dans ce cas, la pupille réagit d'abord à la lumière, puis commence à se dilater, malgré la présence du faisceau lumineux devant l'oeil examiné. * Dilatée et a réactive: C'est ce qui se voit souvent dans le stade terminal. A ce stade, la vision est presque complètement perdue. Ophtalmoscopie:c’est le fond d’œil : L'examen ici va se porter principalement sur la papille optique où l'on recherche la présence d'une papille pâle et excavée. Une papille normale présente en son centre une dépression peu profonde dont la largeur est inférieure à la moitié du diamètre de la pupille. Sous l'effet de l'augmentation de la pression intra-oculaire, cette excavation va augmenter à la fois en profondeur et en largeur et dans les cas avancés, occuper la totalité de la papille optique. L'excavation glaucomateuse a d'autres caractéristiques qu'il est important d'apprendre à connaître: - elle est pus haute que large - elle repousse les vaisseaux rétiniens du côté nasal, - elle s'accompagne souvent d'une pâleur de la pupille. Examen du champ visuel Le champ visuel est rétrecis selon l’évolution de la maladie. Diagnostic différentiel: Le glaucome peut être confondu à: - une cataracte - une atrophie du nerf optique. Dans la cataracte, la couleur de la pupille est plus blanche, la réaction est bonne, et l'examen du F.O. n'est plus possible(cas avancés). Avec l'atrophie, optique, la TIO est généralement normale, la réaction de la pupille est variable et le F.O. révèle une pupille très pâle, sans excavation pathologique. Traitement Glaucome chronique simple Traitement médical: Il fait appel essentiellement à trois groupes de médicaments: - Pilocarpine collyres à 2% ou 4%(ou produits apparentés). C'est un miotique qui, en causant la constriction de la pupille, tire en même temps sur le trabéculum dont elle écarte les mailles en facilitant ainsi l'évacuation de l'humeur aqueuse. Posologie: une goutte 4 fois par jour. - Bêta bloquants, exemple Timoptol 0,25% - 0,50% - Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique Exemple: Acétazolamide. Ils agissent en réduisant la production d'humeur acqueuse. On ne peut pas les donner pour plus d'un mois car ils comportent un grand nombre d'effets secondaires, notamment les troubles digestifs, l'amaigrissement et les calculs urinaires. Posologie: Un comprimé de 250mg(dose adulte) 4 fois par jour. -Les analogues de la postaglandines : ex Xalatan NB: Le traitement médical du glaucome, pour être efficace,doit être poursuivi indéfiniment, c'est-à-dire à vie, ce qui est rarement possible dans nos régions, du fait de la grande difficulté de nos malades à suivre régulièrement un traitement au-délà de quelques mois. D'autre part, même lorsque ce traitement est fidèlement suivi, il existe toujours un certain nombre de malade sous traitement, à qui le traitement chirurgical sera proposé ultérieurement, du fait de l'aggravation de leur maladie, et ce en dépit du traitement. C'est pour toutes ces raisons qu'il faut recommander précocement et avec insistance le traitement chirurgical à tous les malades présentant un glaucome chronique simple. A la condition toutefois que la technique chirurgicale soit parfaitement maîtrisée ! Traitement chirurgical But et principe de l'opération Contrairement à ce qui se passe dans la cataracte, la chirurgie du glaucome est une chirurgie de prévention et non de restauration. En d'autres termes, son but a pour finalité non pas de mieux voir, mais de conserver ce qui reste encore de vision au niveau de l'oeil malade. Plusieurs opérations existent pour réduire la pression intra-oculaire, mais la plus commune aujourd'hui c'est la trabéculectomie. Méthode: L'opération consiste à créer une trappe sclérale avec en dessous, une fenêtre au niveau du trabéculum, au travers de laquelle l'humeur acqueuse peut s'échapper de façon contrôlée, de la chambre antérieure. En même temps, on pratique une iridectomie périphérique, pour faciliter la circulation de l'humeur acqueuse entre la chambre postérieure et la chambre antérieure. Soins post opératoires - Pommade antibiotique(Tétracycline 1% ou Chloramphénicol 1%) 2 - 3 fois par jour. - Pommade Dexaméthasone ou équivalent, 2 - 3 fois/jour. - Contrôle chaque jour, pansement pouvant être enlevé dès le deuxième jour. GLAUCOME ABSOLU Ce terme est donné à tous les cas de glaucome avancés avec perte irréversible de la vision. A ce stade, aucun traitement n'est plus vraiment possible. Toutefois, si l'augmentation de la TIO reste cause de douleur, il peut être proposé au malade une injection rétro bulbaire avec de l'alcool à 70%(1 cc Xylocaïne d'abord, suivi par 1 cc d'alcool à 70% après 5 minutes). Une telle injection peut être renouvelée tous les six mois. Prévention: Le glaucome chronique simple est une maladie silencieuse et par conséquent doit être hativement recherchée, notamment en recommandant: - Un examen des yeux avec contrôle de la T.I.O. 1 fois par an à partir de 25 ans. - Une bonne hygiène de la vie, surtout par la recherche d'une vie plus stable et l'adoption des modes de vie non stressants. GLAUCOME AIGU OU A ANGLE FERME Cause: Inconnues, mais il existe des facteurs prédisposants qui sont: * Personnes avec des petits globes oculaires * Hypermétropes(angle de drainage réduit) * Âge(rare chez ceux de moins de 50 ans). Diagnostic: Anamnèse: Les éléments les plus utiles retrouvés ou à rechercher dans l'histoire sont: - Une baisse brutale de la vision(24 à 48 heures), - Une douleur intense, parfois avec nausée et vomissement, - Un oeil rouge(rarement bilatéral). Tonométrie: La TIO est extrêmement élevée, souvent à 50-70 mm Hg et même plus. Au delà de 70 mm Hg, la perfusion de la rétine ne se fait plus, ce qui peut entraîner très rapidement une destruction irréversible de l'appareil visuel. Il s'agit donc là d'une situation d'extrême urgence pour laquelle la mise en route du traitement ne saurait souffrir d'aucun retard. L'atteinte est presque toujours unilatérale. Mais en genéral le deuxième oeil est atteint ultérieurement. Examen de base: - L'AV: est souvent effondrée à CD ou même à MM - Paupière: normale ou légèrement gonflée - Conjonctive: très rouge, surtout autour du limbe - Pupille: moyennement dilatée et ne réagissant pas à la lumière. Traitement: Urgence chirurgicale !!! Il est essentiel que ce traitement soit mis en route dès que possible, en tous cas dans les premières 24 heures, sinon l'oeil peut être irreversiblement perdu ! Traitement médical: Il associe au moins 2 médicaments: * Le Diamox(250mg): 250 à 500mg tout de suite, puis répéter toutes les 6 heures * La Pilocarpine 4%: 1 goutte toutes les 15 minutes. A ces médicaments, on peut y ajouter le Timoptol ou la Glycérine 5g(cette dernière entraîne la déshydratation rapide du globe oculaire). Le but du traitement médical est d'obtenir le plus rapidement possible la réduction de la P.I.O autour de 25 mm Hg et de procéder ensuite à la chirurgie. Traitement chirurgical: Il fait ensuite immédiatement et souvent dans les 24 heures, au traitement médical et consiste en une iridectomie périphérique, à la fois sur l'oeil malade et sur l'oeil calme. O N C H O C E R C O S E L'Onchocercose ou cécité des rivières est une maladie parasitaire due à Onchocerca volvulus , une filaire dermique. Les filaires adultes vivent enchevêtrés l'un dans l'autre(mâle et femelle) dans des nodules fibreux, qui en principe peuvent être localisés dans n'importe quel organe du corps. Toutefois, la majorité reste localisée dans le tissu sous-cutané, où ils peuvent être vus et palpés, surtout auniveau des proéminences osseuses. Le ver adulte a une durée de vie qui varie entre 10 et 15 ans. IMPORTANCE DU PROBLEME Selon l'OMS, l'Onchocercose existe dans 27 pays d'Afrique et 6 pays d'Amérique latine pour une population totale à risque éstimée à 85 millions. Dans ces régions, 18 millions sont infestés et parmi eux, on compte 1 million de malvoyants et pres de 1/2 million d'aveugles. LES DIFFERENTS TYPES D'ONCHOCERCOSE ET LES DIFFERENTS DEGRES D'ATTEINTE DE LA MALADIE Il existe essentiellement deux types d'Onchocercose: - L'onchocercose de savane, qui est la forme de maladie la plus cécitante, - L'onchocercose de la forêt où les effets oculaires de la maladie sont moins dramatiques. Par ailleurs, dans la forme cécitante de la maladie, la gravité de l'atteinte oculaire est fonction de ce que les épidémiologistes appellent le niveau d'endémicité de la maladie, qui lui-même correspond globalement au pourcentage de la communauté qui est infectée. Ainsi, dans l'enchocercose, on peut distinguer trois zones différentes: 1. Les zones d'hyperendémicité où 60% ou plus de la population est infectée 2. Les zones de mesoendémicité où entre 40 et 59% de la population est infectée. 3. Les zones d'hypoendémicité où mois de 40% de la population est infectée On estime, et cela a été clairement établi, que dans l'enchocercose, les populations à risque de cécité sont celles qui vivent dans les zones hyper et mésoendémiques. MODE DE TRANSMISSION La transmission de l'enchocercose est indirecte, c'est-à-dire de l'homme malade à l'homme sain par l'intermédiaire des simulies infestées. A partir des nodules infectés, la macrofilaire femelle(ver adulte) produit de nombreuses microfilaires chaque jour qui vont migrer au bout de six semaines vers la peau, où elles meurent après quatre mois, si elle ne sont pas absorbées par une simulie. Une fois absorbées par la simulie femelle, les microfilaires vont subir une série de transformations qui, au début de quelques semaines, vont les rendre infestantes. Elles vont alors migrer vers les glandes salivaires de la simulie et seront transmises à l'homme, au cours du prochain repas sanguin de celle-ci. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L'ENCHOCERCOSE Celles-ci portent essentiellement sur la peau et sur les yeux. LES LESIONS CUTANEES Elles sont essentiellement de quatre types: 1. La gale filarienne: Elle se caractérise par un prurit intense, souvent plus important le soir. 2. La peau de lézard qui correspond à un épaississement de la peau(Pachydermisation). 3. La peau de léopard: Il s'agit d'une dépigmentation en "piqueté", siégeant les plus souvent au niveau des avant-jambes, du pénis et du scrotum, et qui est la conséquence d'une dermatite chronique. 4. L'atrophie cutanée: Celle-ci est souvent le fait d'une destruction progressive du tissu sous-cutané. La peau devient lisse et fait facilement des plis. LESIONS OCULAIRES Les microfilaires envahissent toutes les structures oculaires même si certaines sont souvent plus atteintes que d'autres. La plupart des lésions sont généralement causées par la mort des microfilaires et la réaction locale qui en résulte. Les principales lésions dues à l'onchocercose sont les suivantes: Segment Antérieur Cornée: Deux types de lésions. - La kératite ponctuée: Il s'agit de petites opacités blanchâtres, bilatérales, situées dans le stroma cornéen, au voisinage du limbe au niveau de l'espace inter palpébral. Elles correspondent à la mort des microfilaires et de la réaction qui en résulte. - La kératite sclérosante: Ici, l'intensité de l'infestation et surtout la répétition de celle-ci vont entraîner à terme une destruction progressive de la cornée qui va devenir opaque et blanchâtre. En général, le début des lésions se font à 9h et à 15h et évoluent de manière confluente vers le centre et la moitié inférieure de la cornée: Chambre antérieure: Au début de la maladie, on note souvent la présence des nombreuses microfilaires dans la C.A. Celles-ci sont facilement observées à la lampe à fente. L'Uvée antérieure: Tous les degrés d'uvéité antérieure peuvent être observés dans l'onchocercose. Dans les formes sévères, l'uvéité se caractérise par les signes suivants: * Une réaction granulomateuse importante avec * Un exsudat qui peut parfois recouvrir la papille * Un pseudo-hypopyon qui va entraîner une rétraction vers le bas de l'iris, lui donnant ainsi une "forme en poire" * Une atrophie de l'iris et souvent * Un glaucome secondaire. Segment postérieur Choriorétine: L'onchocercose entraîne en général une choriorétinite qui évolue de la manière subaiguë et conduit progressivement à une destruction des couches postérieures de la rétine. A l'examen du F.O. on observe une rétine remaniée, atrophiée, avec des pigments en mottes et des vaisseaux choroïdiens visibles. Nerf optique: L'atteinte ici aboutit le plus souvent à une atrophie optique. Diagnostic de l'Onchocercose Il est suggéré par l'anamnèse qui confirmera aussi la provenance du malade d'une zone endémique. Il doit toujours être confirmé par: * L'examen physique, par la recherche des nodules et des lésions cutanées mentionnées plus haut. * L'examen oculaire qui devrait objectiver la présence de quelques-unes des lésions ci-dessus décrites. * et éventuellement par le skin snip, surtout à l'hôpital ou au dispensaire. Traitement et prévention Le médicament idéal de l'onchocercose serait celui qui agirait à la fois sur le ver adulte(macrofilaire) et les microfilaires. Malheureusement, un tel médicament n'existe pas encore. En attendant un tel produit, et parmi la gamme de médicaments disponibles, l'ivermectine(Mectizan R) est le seul aujourd'hui recommandé. LE ROLE ET LA PLACE DE L'IVERMECTINE L'Ivermectine en quelques années s'est imposée comme le médicament le plus utile, le plus facile d'utilisation et le moins dangereux dans le traitement de l'onchocercose. Sans être un médicament curatif, il peut, lorsqu'il est pris régulièrment, prévenir la cécité chez les malades à risque. En plus de son action microfilaricide, l'Ivermectine produit chez la macrofilaire femelle, une stérilisation qui rend celle-ci incapable de produire des microfilaires pendant près de 12 mois. Posologie:(cps à 6mg) < 15 kg 0 cé 15 - 29 kg 1/2 cé 30 - 44 kg 1 cé 45 - 65 kg 1 1/2 cé > 65 kg 2 cés Contre indications L'Ivermectine ne se donne pas aux groupes des personnes suivantes: 1. Enfants de moins de 15 kg 2. Femmes enceintes ou suspectées de l'être 3. Femmes allaitantes pendant la première semaine de la lactation 4. Sujet gravement malade en général, et en particulier tout sujet présentant une maladie chronique du système nerveux ou de l'appareil urinaire. Enfin, pour optimiser l'absorption du médicament, il convient de rester à jeûn 2 heures avant et 2 heures après l'ingestion du produit. De même, pour minimiser les effets secondaires liés au produit, il est recommandé que le malade soit au repos le jour de la prise du médicament. T R A U M A T I S M E S O C U L A I R E S PLAIES PALPEBRALES * Toutes les plaies palpébrales ne sont pas égales. L'importance et la gravité d'une plaie palpébrale sont fonction du siège de celle-ci. * En règle générale, une plaie palpébrale n'atteignant pas le bord libre de la paupière peut être suturée comme n'importe quelle autre plaie. * Par contre, les plaies touchant au bord inférieur et surtout celles touchant au 1/3 interne(siège des points et des canalicules lacrymaux) doivent être examinées avec beaucoup de soins et confiées à un spécialiste. NB: Devant tout traumatisme palpébral, il convient de toujours examiner l'oeil sous-jacent, notamment: - faire A.V. - et s'assurer qu'il n'y a pas de lésions du globe oculaire. Car derrière une lésion palpébrale d'aspect banal peut se cacher une perforation oculaire. CORPS ETRANGERS Il s'agit de lésions fréquentes, d'autant plus fréquentes que l'on est dans un milieu où l'air est saturé en particules de toutes sortes(sable, poussière, etc). Les corps étrangers sont également fréquents parmi les motocyclistes et les forgerons. Le siège habituel des corps étrangers est soit: - Au niveau de la cornée: dans ce cas, elles sont soit en surface, impactées dans la substance cornéenne. - Au niveau de la conjonctive: leur siège habituel ici étant sous la paupière supérieure où elles peuvent causer une irritation importante de la cornée sous-jacente et même une érosion. Ceci explique pourquoi devant toute suspicion de corps étranger oculaire, il faut toujours éverser la paupière supérieure. DIAGNOSTIC Anamnèse: Elle est souvent assez évocatrice. Dans la plupart des cas, le malade se plaint en effet de: * douleur importante, accompagnée de * larmoiement, de photophobie, de blépharospasme et de * rougeur. Dans la majorité de cas, on retrouve également la notion de traumatisme. L'AV peut être normale ou diminuée. A l'examen: On trouvera: * une rougeur conjonctivale souvent importante, * un corps étranger logé soit au niveau de la cornée, soit au niveau de la conjonctive tarsale supérieure. TRAITEMENT Dans tous les cas, il convient d'abord d'instiller de l'anesthésie locale sur l'oeil affecté. L'extraction du corps étranger, en général assez aisé, va dépendre du siège du corps étranger et de la composition de celui-ci. Ainsi: 1. Corps étranger sur la cornée: l'extraction se fait en douceur, au moyen d'une tige montée que l'on roule contre le corps étranger. Avec plus d'expérience, il est possible d'utiliser une aiguille hypodermique stérile. 2. Corps étranger dans les couches superficielles de la cornée: Il est souvent nécessaire d'utiliser la pointe d'une aiguille hypodermique stérile pour l'en déloger. 3. Corps étranger dans les couches profondes de la cornée: à cause du risque non négligeable de perfection du globe oculaire, il convient de confier ces cas à des mains plus exercées. 4. Corps étranger en fer: ces corps étrangers sont souvent entourés d'un anneau de pigment brunâtre qu'il est souvent nécessaire d'éliminer après extraction du corps étranger lui-même. Après l'extraction du corps étranger, il faut appliquer une pommade antibiotique, poser un pansement et revoir le malade le lendemain pour contrôle obligatoire. Dans la très grande majorité des cas, les petits ulcères causés par les corps étrangers guérissent en 24 heures. CONTUSIONS OCULAIRES Ce terme regroupe l'ensemble de tous les traumatismes fermés de l'oeil(coup de poing, de bâton, chute d'un fruit ou d'un objet sur l'oeil, etc). Toute contusion oculaire doit faire l'objet d'un examen complet, car des traumatismes d'aspect banal peuvent, à l'examen, révéler les lésions graves des structures internes de l'oeil. La plupart des contusions oculaires entraînent une compression antéropostérieure du globe qui, en butant en arrière contre le squelette osseux de l'orbite, va subir une élongation de haut en bas qui, à son tour, va déterminer les lésions suivantes: déchirure de l'Iris(manifestée soit par un hyphème, soit par une dialyse, c'est-à-dire une déchirure au point d'insertion de l'iris) ou de la choroïde, décollement de la rétine, subluxation du cristallin. HEMORAGIE SOUS CONJONCTURALE C'est la présence de sang sous la conjocntive. L'hémoragie sous conjonctivale est souvent très spectaculaire, mais rarement grave. En dehors des traumatismes oculaires, ses autres causes sont: - Certaines maladies du sang(leucémies par exemple), - La coqueluche et, - Les traumatismes du thorax par compression. L'examen de l'oeil affecté, de même que son AV sont le plus souvent normales. Traitement: 1. Rassurer le malade, en lui expliquant que le sang disparaîtra après deux ou trois semaines. 2. Dans certains cas, surtout si le malade reste inquiet malgré les assurances données et pour éviter qu'il ne soit tenté d'utiliser d'autres produits, on peut lui prescrire la pommade tétracycline 2 fois par jour. HYPHEME OU PRESENCE DE SANG DANS LA CHAMBRE ANTERIEURE Il se présente généralement sous deux formes: HYPHEME PARTIEL C'est de loin la forme la plus courante. Le sang dans ce cas n'occupe pas toute la chambre antérieure. Il n'y a pas de risque immédiat au niveau de l'oeil. Traitement: *Repos au lit pendant quelques jours, pour permettre la résorption du sang de la C.A. *Un pansement occlusif de l'oeil peut parfois être nécessaire, pour renforcer le repos. *Revoir le malade au 5è jour, puis deux semaines plus tard pour contrôler la tension intra-oculaire et examiner le fond de l'oeil. Evolution: Normalement, la plupart des hyphèmes partiels disparaissent après 5 jours. Dans quelques rares cas, il peut y avoir resaignement au 5è jour; dans ce cas, le traitement prescrit plus haut doit être reconduit, ou mieux encore, le malade doit être reféré dans un centre spécialisé. HYPHEME TOTAL Dans ce cas, la C.A. est complètement remplie de sang. Ici, l'on est en présence d'une urgence chirurgicale, car le drainage de l'humeur acqueuse est complètement bloqué, avec les risques suivants: 1.En 24 heures, la T.I.O. peut s'élever et atteindre 60 mm Hg et même plus. Le glaucome secondaire ainsi réalisé peut, si rien n'est fait, entraîner la perte de l'oeil en peut de temps. 2.Production d'une hématocornée, du fait de la forte pression intra-oculaire, l'endothélium est détruit et les pigments sanguins pénètrent dans le stroma cornéen et lui donnent une coloration brune qui, une fois réalisée, peut demeurer très longtemps sur la cornée. Traitement: Le malade doit être transféré en urgence dans un centre où l'on peut pratiquer une paracentèse, avec irrigation de la C.A. En attendant le transfert pour la chirurgie, donner l'Acetazolamine(Diamox R), 1/2 comprimé, 2-3 fois par jour(enfant), ou 1 comprimé 4 fois par jour(adulte). PLAIES PERFORENTES: Celles-ci sont dues à la pénétration de l'oeil par un objet pointu ou tranchant. Elles peuvent être cornéennes ou sclérocornéennes. Ce qu'il faut faire: 1.Mesurer si possible, l'A.V. de l'oeil affecté. 2.Procéder à l'examen de l'oeil avec précaution et extrême douceur. 3.En évitant toute pression du globe, afin de ne pas aggraver les lésions déjà existantes. 4.Instiller une goutte de collyre antibiotique et faire un pansement protecteur. 5.Administrer un V.A.T.(Vaccin AntiTétanique) ou du serum antitétanique. 6.Référer à un centre spécialisé. NB:1.On n'applique pas de pommade sur un oeil perforé, car la réaction chimique occasionnée par la pommade dans l'oeil peut aboutir à la perte de celui-ci. 2.Ne jamais oublier de vérifier le statut vaccinal du malade car une plaie oculaire peut aussi servir de porte d'entrée au bacille tétanique. BRULURES CHIMIQUES On en distingue deux types: Les brûlures par acides: Elles déterminent les lésions localisées au lieu de contact de l'acide avec l'oeil(le plus souvent ces lésions siègent au niveau de la cornée). Les brûlures par alcali ou bases: Un exemple très commun, c'est les brûlures par la chaux. Celles-ci sont toujours les plus graves, car ici, non seulement les lésions peuvent s'étendre au delà de la zone de contact, mais elles peuvent s'étendre aux structures internes de l'oeil. Souvent elles touchent la cornée et la conjonctive. Diagnostic: L'anamnèse va surtout s'attacher à déterminer les circonstances de survenue de l'accident, mais surtout à essayer de reconnaître le produit en cause. Ce qu'il faut faire; 1. Procéder sans délai à l'irrigation abondante de l'oeil( au moins une vingtaine de minutes), après y avoir préalablement installé une goutte d'anesthésie locale. 2. Examiner soigneusement l'oeil pour apprécier l'importance des lésions. 3. Appliquer: - pommade antibiotique, 3 à 4 fois par jour - pommade atropine, 2 fois par jour 4. Faire un pansement occlusif et contrôler l'oeil chaque jour. NB: 1.Les lésions causées par un vénin de serpent sont considérées comme dues à des bases et seront donc traitées comme telles. 2.En cas d'atteinte conjonctivale, il y a toujours risque de formation d'un symbrépharon, c'est-à-dire la fusion des conjonctives palpébrales et bulbaires. L A L E P R E . 1.DEFINITION C'est une maladie chronique due au microbe appelé Mycobacterium leprae. Elle atteint dans le monde environ 5 millions de personnes et elle est endémique. Dans les zones tropicales, on distingue trois types: - La lèpre tuberculoïde - " " lépromateuse - " " dysmorphique. La sévérité de la réaction dépend de l'organisme. Quand la réaction est forte, la maladie demeure localisée et touche particulièrement la peau: elle est connue sous le nom de lèpre tuberculoïde. Quand la résistance est faible, l'infection peut s'étendre aux muqueuses et aux tissus nerveux, cette forme très étendue de la maladie est connue sous le nom de lèpre lépromateuse. L'atteinte oculaire appartient au type lépromateux. 2.SIGNES CLINIQUES DE LA LEPRE OCULAIRE La lèpre oculaire se manifeste au niveau: a) Paupière: - Le premier signe important c'est la chute des cils et des sourcils. Cet état est connu sous le nom de Madarose. - La lagophtalmée: est défini comme incapacité de fermer les paupières( lagophtalme). Elle est due à la paralysie du nerf facial(voir les nerfs crâniers). Ce nerf innerve tous les muscles de la face et le muscle obiculaire de l'oeil, il permet donc la contraction des muscles. La paralysie du nerf facial peut aussi provoquer l'ectropion de la paupière inférieure et rarement l'entropion de la paupière supérieure. * Ectropion: renversement des paupières en dehors; * Entropion: renversement des paupières en dédans. b) Conjonctive: Il y a parfois une conjonctivite chronique surtout s'il y a un ectropion. La conjonctive est rouge. c) Cornée et Sclère: Il apparaît une kératite ponctuée superficielle(signe important). Non traitée, elle peut progresser jusqu'à la kératite diffuse avec formation de panus et opacification. A part l'ulcère du au lagophtalme, la lèpre peut atteindre la branche ophtalmique du nerf trijimeau( Vè P.N.C.) provoquant ainsi l'anesthésie de la cornée. Le patient ne cligne plus les yeux aussi fréquemment que d'habitude et il ne sent plus les effets de traumatismes cornéens pouvant être à l'origine d'ulcères cornéens, de cicatrices et de cécité. La sclérite, l'épisclérite et les nodules épiscléraux peuvent survenir dans environ 25% de cas. d) Uvée: L'Uvéité aiguë antérieure est la plus fréquente et la plus grave des complications de la maladie. La lèpre peut aussi être la cause d'une uvéité chronique évoluant à bas bruit. Dans ce cas, l'oeil n'est pas enflammé, la pupille est très petite et irrégulière, et ne peut pas se dilater. e) Le cristallin: Les cataractes sont assez fréquentes chez les lépreux probablement à cause de l'uvéité. 3. EXAMEN OCULAIRE D'UN PATIENT LEPREUX a) Acuité Visuelle: il est important de la mesurer soigneusement dans chaque oeil. b) Fermeture de la paupière: demander au patient de fermer lentement les yeux, puis observer s'il y a un éventuel lagophtalmie exposant la cornée. c) Coloration à la fluorscéine: rechercher systématiquement une atteinte éventuelle de l'épithélium de la cornée (Ulcère). d) Dilatation de la pupille: rechercher d'éventuelles synéchees postérieures dues à une uvéité après avoir donné un mydriatique à action rapide: cyclopentolate à 1% 4. TRAITEMENT a)Traitement général: Le traitement le plus habituel repose sur les suulfamidés et la rifampicine qui inhibent la multiplication du bacille, mais ne sont pas bactericides. b) Traitement symptômatique: 1 Lagophtalmie: il faut donner: * En cas de réaction(crise aigue), les corticoïdes(prédnisolone) sont utiles. * Pommade A.B. pour protéger la cornée. * Il est utile de fermer l'oeil avec le sparadrap la nuit. * Si le malade n'a pas une réponse rapide au traitement, il faut le reférer pour une tarsorraphie. * La tarsorraphie c'est la chirurgie des paupières qui a pour but de fermer un peu les paupières et reduire la fente palpébrale. 2 Anesthésie de la cornée: lors d'anesthésie de la cornée sans ulcère, apprendre au patient à cligner les yeux consciemment et régulièrement afin de protéger la cornée. 3 Ulcère cornée: ttt; A.B.locaux et atropine suite à la lagophtalme: tarsorraphie. 4 Uvéité: - Dilater immédiatement la pupille - Donner Atropine et corticoïdes locaux - Si uvéité chronique, garder la pupille dilatée en prescrivant des mydritatiques à vie. 5 Si cataracte sans signe d'inflammation aiguë, on peut la traiter chirurgicalement. NB: Habituellement, il ne sera pas demandé à l'ophtalmologue d'entreprendre ni de surveiller le traitement général de ses malades, mais il sera souvent consulté sur la conduite à tenir vis-à-vis des complications oculaires. N O T I O N S D E P H A R M A C O L O G I E O C U L A I R E UTILISATION DES MEDICAMENTS EN SOINS OCULAIRES Le traitement des maladies oculaires fait appel à plusieurs groupes de médicaments administrés soit par voie générale, soit par voie locale. MEDICAMENTS PAR VOIE GENERALE Indications: Les principales indications des médicaments administrés par voie générale sont: 1. Les maladies du segment postérieur, sur lesquelles l'effet des collyres est presque nul. Ex: Dans la choroïdite où l'on utilise souvent entre autres les corticoïdes(prednisolone,...). 2. Les infections intra-oculaires graves(ex: endophtalmie), où toutes les voies d'administration sont utilisées pour combattre l'infection de l'oeil. Parmi les médicaments disponibles, il faut citer le Chloramphénicol(dont la concentration intra-oculaire est l'une des meilleures), et à un degré moindre, la gentamycine. 3. Dans le traitement de certains cas de glaucome, notamment le glaucome aigu; cfr. Acétazolamide(Diamox R). MEDICAMENTS PAR VOIE LOCALE Ils sont et de loin, les plus utilisés en pathologie oculaire. Selon leur forme et leur présentation, on en distingue trois groupes principaux: Les Collyres Avantages:-Ils sont d'administration facile et élégante -Ils ne tâchent pas et ne salissent pas. Inconvenients: - Durée d'action très brève, d'où la nécessité de plusieurs installations par jour, 6 à 8 fois par jour et même plus. - Certains peuvent être absorbés et causer des signes de toxicité générale. Quelques exemples: * Atropine(sécheresse de la bouche, tachycardie, hyperthermies parfois mortelles chez le tout petit), * Phényléphrine(risque d'hypertension artérielle ou aggravation d'une hypertension pré- existante), * Timolol(Timoptol R)(risque d'aggravation d'un asthme pré-existant ou d'une insuffisance cardiaque). - Leur durée de vie, une fois ouverts, est très limitée, soit en moyenne 15 jours en température ambiante, et jusqu'à un mois si conservés dans un frigidaire. - Certains comme le Chloramphénicol, même non ouverts, sont rapidement dénaturés(4 mois seulement pour ce dernier), perdant ainsi de leur efficacité. - Certains collyres peuvent être infectés et devenir de véritables sources de contamination(cas de collyres très souvent utilisés dans les services d'ophtalmologie). Les pommades: Avantages: - Durée d'action beaucoup plus longue(au moins 20 fois celle d'un collyre), - Peuvent donc se donner moins fréquemment, - Se conservent souvent très longtemps(> 2 ans), et n'exigent pas de condition particulière de conservation. Inconvénients: - Administration plus difficile et pas aussi élégante qu'avec les collyres, - Entraînent souvent une baisse de vision immédiatement après l'administration, et ce jusqu'à ce que le produit aie complètement fondu, - Risques d'allergie beaucoup plus élevés, car temps de contact plus long avec l'oeil. Injections périoculaires On entend par injections périoculaires, toutes les injections qui sont faites autour et en arrière de l'oeil. En règle général, les injections périoculaires n'interviennent le plus souvent que dans des cas d'atteinte grave de l'oeil, chaque fois que le pronostic visuel sera menacé. Dans ce cas, elles sont données en plus des autres formes de médicaments habituellement utilisés. Exemples: ulcères cornéens avec hypopyon, iridocyclite grave, endophtalmie, etc. Les injections périoculaires sont également utilisées pour réaliser une anesthésie péribulbaire ou rétro bulbaires. Ainsi, - Les injections sous conjonctivales sont utilisées: * Pour toute infection grave du segment antérieur (ulcère cornéen, iridocyclite), pour infiltrer de l'anesthésie locale sur une région plus ou moins limitée, exemple pour l'excision d'un ptérigion. - Les injections rétro bulbaires: * Pour anesthésier l'oeil et paralyser les muscles oculaires, avant une chirurgie intra-oculaire par exemple. * Pour les pathologies graves du segment postérieur de l'oeil, cfr choriorétinite aiguë grave(cortico stéroïdes par injections rétro bulbaires). * Dans le traitement du glaucome absolu(injection rétro bulbaire de 1 cc d'alcool 70%). - Les injections intracamérales: * Ce sont de injections directes de médicaments dans l'oeil. L'illustration de cette forme d'injection est rare et même exceptionnelle, mais peut s'avérer nécessaire lorsque le pronostic visuel est fortement menacé. * Dans tous les cas, il s'agit d'une technique très spécialisée qui n'est pas sans risques et encore moins à la portée de n'importe qui. Avis donc aux amateurs et aux apprentis sorciers! PRINCIPAUX GROUPES DE MEDICAMENTS MYDRIATIQUES Rôle: Comme leur nom l'indique, leur rôle est de dilater la pupille. Certains ont presqu'exclusivement une action mydriatique(cas du tropicanamide ou Mydriaticum R) alors que la plupart associent à cette action mydriatique une action cycloplégique par laquelle elles paralysent l'accommodation. Cette paralysie de l'accommodation est variable en fonction des différents médicaments appartenant à ce groupe. Elle va de quelques heures avec des produits comme la tropicanamide ou le cyclopentolate, à deux semaines avec l'atropine. NB: L'Atropine n'est pas utilisée pour l'examen à cause de la longue durée d'action. Indications: Les mydriatiques/cyclopégiques sont utilisés dans deux circonstances précises: Dans un but diagnostic: Souvent pour confirmer un diagnostic: - examen du fond d'oeil - pour confirmer le diagnostic d'une cataracte - dans les iridocyclites, pour confirmer la présence des synéchies. Les médicaments utilisés ici sont presque tous d'action brève. Dans un but thérapeutique: Le médicament le plus utilisé ici, c'est l'Atropine(médicament de choix). Ses principales indications sont: - traitement des iridocyclites pour empêcher la formation de synéchies - traitement des glaucomes secondaires pour libérer si possible, les synéchies déjà formées, - traitement des ulcères cornéens pour relâcher le spasme de l'iris dû à la douleur, - traitement des kératites(pour les mêmes raisons que plus haut), - traitement des traumatismes oculaires, et notamment les brûlures chimiques, - pour minimiser les risques de glaucome secondaire dans une cataracte intumescente par exemple, - avant et après une chirurgie intra-oculaire(exemple pré et post opération de la cataracte). Contre-indications des Mydriatiques - malades présentant une chambre antérieure peu profonde, c'est-à-dire ceux susceptibles de faire un glaucome aigu. - ceux avec glaucome - malades avec un adénome prostatique(risque de rétention aiguë des urines). MIOTIQUES Action: Constriction de la pupille. Exemple: Acetylcholine(MiocholR) utilisé après la mise en place d'un implant cristallinien(cause un myosis instantanée). Contre-indication majeure: Glaucomes secondaires. Effets secondaires de la Pilocarpine: - peut entraîner des troubles de l'accommodation, surtout chez les sujets jeunes: - contre-indiquée chez ceux de moins de 25 ans( par un spasme du corps ciliaire), - peut aggraver les troubles visuels déjà existants chez les sujets présentant une cataracte au début(évolutive)(cataracte nucléaire), - le spasme peut causer un décollement de choroïde et de la rétine. ANESTHESIQUES Rôle: Produire une anesthésie locale ou loco-régionale; Ex: - Anesthésie locale pour tonométrie - Anesthésie loco-régionale ou rétro bulbaire avant chirurgie. Indications principales des anesthésies: But diagnostique. Ex: -Tonométrie, -Examen d'un oeil avec photophobie ++ et un blépharospasme. But thérapeutique: pour extraire un corps étranger de l'oeil avant toute chirurgie. Effets secondaires: les produits les plus utilisés. - Tétracaïne(Novésine R) - Proparacaïne(Optocaïne R). BÊTABLOQUANTS Rôle: Produire une baisse de la tension intra-oculaire par diminution de la production de l'humeur aqueuse; Ex: Timolol(Timoptol R) 0,25%, 0,50% Indication: Toutes les formes de glaucome(primaire ou secondaire) Effets secondaires: - Très cher - peut entraîner des bradycardies graves(diminution du rythme cardiaque) - peut causer une réaction allergique locale. ANTISEPTIQUES Rôle: Ils sont proposés dans le traitement de toute sorte d'irritations non spécifiques de l'oeil. La plupart sont bien tolérés et ont souvent un effet placebo remarquable; cela explique peut-être leur très grande popularité. Les plus utilisés sont les antiseptiques: - à base de sulfate de zinc - à base d'acide borique, ex: Chibroboraline R. ANTIBIOTIQUES Les plus communément utilisés sont: - Tétracycline pommade (P) - Chloramphénicol Cé et P. - Gentamycine - Néomycine(souvent en combinaison avec d'autres produits C et P). C'est une grande cause d'allergie oculaire, surtout lorsqu'elle est utilisée seule. NB: Eviter aussi les produits à base de pénicillin car ils sont très allergisants. CORTICOÏDES Rôle: Ce sont des anti-inflammatoires puissants. Ex: Hydrocortisone, Dexaméthasone, Bétamethasone, Prednisone, Prednisolone, dépôt Prednisolone(= Dépomédrole R qui est une forme retard, dont l'action dure pendant une semaine par exemple). - Le chef de file de tous, c'est l'hydrocortisone, mais les plus puissants dans ce groupe sont la Dexaméthasone et la Bétaméthasone(plus de 30 fois plus efficace, et donc beaucoup plus dangereux). - La Prednisone est 4 fois aussi puissante que l'Hydrocortisone. - La Prednisolone est 5 fois aussi puissante que l'Hydrocortisone. Indications: Traitement: - des iridocyclites(toujours prescrits avec Atropine) - des choriorétinites(par voie générale) - d'allergies oculaires à condition qu'il n'y aie pas d'ulcère cornéen. - kératites - post opératoire en chirurgie intra-oculaire, en association avec les autres médicaments prescrits. Effets secondaires: Autant les corticoïdes sont puissants dans leur action, autant ils comportent des effets secondaires graves. Ainsi: - leur utilisation prolongée peut entraîner une cataracte ou un glaucome. - Les corticoïdes peuvent aggraver un ulcère cornéen et même causer une perforation cornéenne. Parmi les plus vulnérables, les enfants présentant une conjonctivite allergique(conjonctivite printanière, limbo conjonctivite des tropiques), chez qui se produit sont prescrits parfois de manière continu, pendant plusieurs années. MALADIES DE L'APPAREIL LACRYMAL A. Pathologie de la Glande Lacrymale 1) Dacryoadénites aigues - C'est une inflammation aigue de la glande lacrymale. * Signe clinique: Douleur oculaire - A l'examen, il existe: . Un oedème palpébral important prédominant à l'angle externe de la paupière supérieure. . Souvent, une adénopathie pretragienne. . Palpation de la glande qui est sensible à la pression. - Traitement: Antibiotiques. 2) Dacro-adénite chroniques: rares. On peut les observer dans le trachome où elles aboutissent à une atrophie de la glande qui peut être cause d'un Xérosis, ou dans le Syphilis, Tuberculose. B. Pathologie des voies lacrymales. 1) Absence congénitale des points lacrymaux. . Les voies lacrymales sont en général présentes. Traitement: Il faut aborder le sac et passer une sonde à travers le point lacrymal. On laisse en place un fil ou un cathétère pendant une semaine. 2) Déplacement des points lacrymaux: - Normalement le point lacrymal est plaqué sur le globe par la pression du muscle orbiculaire et il est ainsi en contact du lac lacrymal interne. - Si le contact n'est pas maintenu, le drainage des larmes n'est pas assuré. Il y a larmoiement. - Ce déplacement peut être consécutif à: * Un traumatisme avec bride cicatricielle * Un relachement de la pression de l'orbiculaire par paralysie du N. VII: larmoiement de la paralysie faciale par relachement sénile de la paupière. C'est l'épiphora sénile. Traitement: - Si bride cicatricielle: Plastie. - Si Epiphora: une raie de feu faite à la face conjonctivale de la paupière. 3) Dacryocystite du Nouveau-né: Les voies lacrymales forment d'abord un cordon plein, qui se perméabilise à la naissance. Souvent cette perméabilisation n'est qu'incomplète. Il persiste des membranes soit à l'entrée du canal lacrymo-nasal, soit à l'orifice nasal de ce dernier. On peut avoir deux tableaux cliniques: - Dacryocystite suppurée: * Dès la naissance, il y a infection dans la cavité du sac, dans laquelle s'installe une suppuration. * Clinique: Il y a une masse palpable à l'angle interne. * Traitement: - Des massages doux - Lavage des voies lacrymales - Antibiotique: 1 goutte par heure. - Si échec, passer une sonde dans les voies lacrymales malgré l'infection. - Dacryocystite chronique: * Larmoiements existant depuis la naissance * Il s'améliore lorsqu'on prescrit les antibiotiques. * Traitement: Sonde lacrymale + Antibiotiques 4) Dacryocytite de l'adulte: - L'obstacle siège, en règle, à la partie supérieure du canal lacrymo-nasal. Le sac n'est pas drainé et devient le siège d'une infection. On peut distinguer: * Dacryocystite aigue: . C'est un abcès du sac. . Début brutal, douloureux, parfois une fièvre . Palpation de l'angle interne est très douloureuse; . Souvent oedème important. . Complication sans traitement: fistulisation à la peau Traitement: -Antibiotique générale et locale: guérison si le malade est vu tôt. -Plus tard quand l'abcès est collecté, il faut l'inciser. * Dacryocystite chronique: Etiologie: - Atrésie sénile - Certains traumatismes de la face. Clinique: Larmoiement ténace Traitement: Rétablissement de la perméabilité. LES MALADIES DES PAUPIERES * Petit rappel physiologique: Les paupières sont essentiellement mobiles. le mouvement de fermeture est assuré par l'orbiculaire innervé par le VII, l'ouverture par le releveur innervé par le III. En dehors de l'occlusion volontaire, les mouvements palpébraux sont des mouvements réflexes. On peut distinguer: -Le clignement spontané qui survient chez le sujet normal, de 10 à 20 fois par minute. -Le clignement réflexe déclenché par attouchement du trritoire de l'ophtalmique ( paupière et cornée ). -Le clignement par réflexe sensoriel auditif ou visuel ( éblouissement, ménace ). A. Affections congénitales - Le colobome palpébral: Il est rare. C'est une perte de substance d'origine congénital. Il porte souvent sur le 1/3 moyen ou le 1/3 interne. Traitement: *Petit colobome: Attendre la puberté pour opérer *Grand colobome: opérer immédiatement parce qu'il expose la cornée. - L'épicantus: C'est un repli cutané tendu à l'angle interne de l'oeil entre la paupière inférieure et supériure. Traitement: S'il est grand: chirurgie. - Entropion congénital: C'est l'inversion au dedans de la paupière inférieure dont les cils viennent à toucher la cornée. Traitement: Chirurgie surtout s'il y a gène. - Ptosis: C'est une chute de la paupière supérieure. Le ptosis est une malformation congénitale souvent constatée à la naissance. Etiologie: Pas bien connue; Anomalie musculaire; paralysie ? Clinique: Chute de la paupière est visible. Attitude de compensation: * Contraction frontale avec élévation du sourcil; * Bascul de la tête en arrière et * Disparution du pli palpébral. Traitement: Chirurgical. Tumeur des paupières: - Kystes dermoides - Epithéliomas calcinès - Nevrome plexiforme. B. Traumatisme des paupières Les plaies de paupière qui n'intéressent pas le système lacrymal sont sans gravité. Une suture simple en respectant les structures anatomiques donne des bons résultats. Les plaies qui intéressent les canalicules lacrymales doivent être transférées chez un spécialiste. Les plaies avec perte de substances sont également à transférer chez un spécialiste. C. Les infections des paupières: Blépharites: Les blépharites qu'on rencontre le plus souvent sont d'origine allergique. Signes: Démangeaison et croutte sur la paupière. Traitement: Antibiotiques et Corticoïdes. OEIL ET PATHOLOGIE GENERALE A. Rétinopathies diabétiques Définition: La rétinopathie est une des complications majeures du diabète. Par sa fréquence, elle touche 70% de diabétiques remontant à plus de 15 ans d'évolution. Par sa gravité, elle évolue inexorablement vers la cécité. Signes: - Subjectif: L'acuité est assez longtemps correcte. La désorganisation maculaire étant relativement tardive et progressive. - Objectif: Ophtalmoscopie, on rencontre au F.O.: * des micro-anévrysmes * les veines sont dilatées, irrégulières, tortueuses * Des exsudats * Des hemorragies * Oedème maculaire: Diminution de l'A.V. Complications: - Thrombose veineuse - Néo-vascularisation et rétinite proliférente (hémorragie et décollement de la rétine) - Glaucome hémorragique: peut être sécondaire à une thrombose de la veine centrale ou à une rubéose irienne. Certains auteurs ont proposé une classification en stades: - Stade I: Micro-anévrysmes - " II: Hémorragies et exsudat - " III: Rétinite proliférante - " IV: Désorganisation de membranes profondes. Traitement: - Le traitement médical est décévant - Actuellement, on utilise une photocoagulation au laser qui stabilise la maladie dans les stades I et II. B. Rétinopathies hypertensives Retentissement de l'hypertension sur les organes et l'oeil n'est pas épargné. A l'ophtalmoscopie, il faudra distinguer des stades entre l'hypertension et l'artériosclérose. 1) Hymertension: - Stade I: début rétrécissement artériel - " II: Rétrécissement artériel important - " III: Hémorragie et exsudats - IV : Oedème de la papille. 2) Artériosclérose: - Stade I: Augmentation du reflet artériel - " II: Signes de croisement - " III: Artère en fil d'argent - " IV: " " " de cuivre. Mauvais pronostics: - Rétrécissement artériel généralisé - L'oedème papillo-rétinienne N.B.: Les stades I et II sont réversibles s'il y a un traitement adéquat. Z O N A O P H T A L M I Q U E Définition: Le Zona ophtalmique est la manifestation de la localisation sur le N. ophtalmique de WILLIS du virus Zostérien. Clinique: Il évolue en trois phases: 1) Phase de début préérruptive: - Atteinte discrète de l'état général - Douleurs frontales, à types de brûlures ou paresthésique. 2) Phase erruptive: L'erruption est faite de plaques érythémateuses. Celles-ci se couvrent secondairement de vésicules. C'est une erruption strictement unilatérale et son extension respecte la topographie des branches nerveuses du N. frontal, N. lacrymal et du N. nasal. Cette erruption est douloureuse. 3) Phase de cicatrisation: L'évolution se fait lentement en une quinzaine de jours vers l'assèchement, puis la chute des croutes. Il persiste alors une cicatrice qui est parfois importante et peut persister indéfinimment. Les douleurs peuvent persister longtemps après cette cicatrisation. Etude virologique: - Le virus Zostérien est sans doute identique à celui de la varicelle et les contagions croisées entre les deux effections ne sont pas rares. L'immunité contre la varicelle ne protège pas du Zona. Le Zona correspond à une localisation du virus sur les cellules du ganglion de Gasser avec diffusion vers la périphérie par neuroprobasie. Complications oculaires: Elles sont fréquentes et graves. - Les complications cornéennes sont les plus fréquentes * Ulcérations cornéennes * Kératites disciformes. - Sclérales: Sclérites et épisclérites - Uvéites: Cyclites - Hypertonies Isolées. - Parfois atteinte des N. oculomoteurs. Traitement: Pas de traitement: - Corticophérapie peut aider en diminuant l'inflammation et les douleurs. L A V U E C' E S T L A V I E. T A B L E D ES M A T I E R E S Titres Page Introduction....................................... 2 Anatomie et physiologie des organes................ 3 Anatomie .......................................... 3 Optique ........................................... 7 Fonctionnement optique de l'oeil ou refraction .... Les vices de refraction ........................... 8 Pathologie de la refraction ....................... 9 Acuité visuelle ................................... 12 Examen des malades ................................ 15 Pathologie de la Conjonctive ...................... 19 Pathologie de la Cornée ........................... 22 La cataracte ...................................... 29 Le Glaucome ....................................... 37 Onchocercose ...................................... 41 Traumatismes oculaires ............................ 45 La lèpre .......................................... 49 Notion de pharmacologie oculaire .................. 51 Maladies de l'appareil lacrymal ................... 56 Les maladies des paupières ........................ 57 Oeil et pathologie générale ....................... 59 Zona ophtalmique .................................. 60 Table des matières ................................ 62 UNIVERSITE CATHOLIQUE DU GRABEN FACULTE DE MEDECINE EXAMEN D’OPHTALMOLOGIE Ière SESSION 1.Description de la rétine. 2.Tout ce que tu connais sur l’humeur aqueuse 3.Description de l’astigmatisme. 4.Conjonctivite virale et son traitement 5.Tritement de l’ulcère de la cornée 6.Signes subjectifs et objectifs de l’uvéite 7.Traitement du Glaucome en Afrique 8.Citez 2 affections de la paupière qui sont presque semblable et leur traitement 9.Description de la retinopathie diabétique 10.Cycle évolutif de l’onchocercose BONNE CHANCE

Dr Mulamba Marc

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